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2011年执医实践技能操必考题(考官手持本)

时间:2012/3/30 10:12:59 点击:

  核心提示:一、体格检查(1) 共50题1号题:患者男性36岁,因头胀痛10天,加重2天来院门诊。2个月前患“鼻窦炎”,有高血压病家族史。(18分)考试与评分标准:(1) 考官问:患者测过体温,在眼、鼻、耳及神经系统检查均无阳性体征发现后,你觉得还应做什么检查?(2分)考生答:测血压。(2) 考官问:动脉血压测...

一、体格检查(1    50

1号题:患者男性36岁,因头胀痛10天,加重2天来院门诊。2个月前患“鼻窦炎”,有高血压病家族史。(18)

考试与评分标准:

(1)      考官问:患者测过体温,在眼、鼻、耳及神经系统检查均无阳性体征发现后,你觉得还应做什么检查?(2分)

考生答:测血压。

(2)      考官问:动脉血压测量方法有几种?(2分)

       考生答:直接测压法(1分)和间接测压法(1分)。

(3)      考官指定考生:用间接测量法测量被检查者血压。(12分)

       A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、考生操作:测血压(7分)

l         查血压计,安置被检者肘部位置正确(1分);

先检查水银柱是否在“0”点。     被检者肘部置于心脏同一水平。

l         血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜(1分);

气袖均匀紧贴皮肤,缠于上臂(充气皮管向下、向上均可),其下缘在肘窝以上约23cm

l         听诊器胸件(或称体件)放置部位正确(2分);

胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下,若有考生将听诊器胸件置于气袖下,扣1分)。

l         测量过程流畅(3分);

向气袖内充气,边充气边听诊至肱动脉搏动声消失,水银柱再升高2030mmHg后,缓慢放气并双眼平视观察汞柱,根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。

C、查体结束爱伤意识。(1分)       态度、语言(告知)、动作

D、考官复测血压,读数基本正确。 3分)

   考生向考官报告刚才测得实际血压读数(先报收缩压再报舒张压),考官复测一次,验证考生测定血压读数是否正确,(如读数与考官测得读数差异很明显,收缩压差异大于10mmHg,舒张压差异大于5mmHg则不能得分)

(4)      提问:何谓高血压?(2分)

       考生答:年龄在18岁以上成人(0.5分),采用标准测量方法,至少3次非同日(0.5分)血压达到或超过140/90mmHg0.5分),或仅舒张压达到或超过90mmHg0.5分),即可认为高血压,仅收缩压达到或超过140mmHg称收缩期高血压。

 

2号题:患者男性27岁,前额头痛及眼胀痛,流少量黄色脓涕1周。起病后不发热,无咳嗽。家族史:其父亲因高血压病,脑溢血2年前病故。(18)

考试与评分标准:

(1)      考官问:你作为接诊医师,在为病人测过体温,眼、鼻、耳检查以及神经系统检查均无阳性体征发现,你觉得还应做什么检查?(2分)

考生答:测血压。

(2)      考官问:动脉血压测量方法有几种?(2分)

       考生答:直接测压法(1分)和间接测压法(1分)。

(3)      考官指定考生:用间接测量法测量被检查者血压。(12分)

       A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、考生操作:测血压(7分)

l         检查血压计,安置被检者肘部位置正确(1分);

先检查水银柱是否在“0”点。     被检者肘部置于心脏同一水平。

l         血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜(1分);

气袖均匀紧贴皮肤,缠于上臂(充气皮管向下、向上均可),其下缘在肘窝以上约23cm

l         听诊器胸件(或称体件)放置部位正确(2分);

胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下,若有考生将听诊器胸件置于气袖下,扣1分)。

l         测量过程流畅(3分);

向气袖内充气,边充气边听诊至肱动脉搏动声消失,水银柱再升高2030mmHg后,缓慢放气并双眼平视观察汞柱,根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。

C、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

D、考官复测血压,读数基本正确。 3分)

   考生向考官报告刚才测得实际血压读数(先报收缩压,后报舒张压),考官复测一次,验证考生测定血压读数是否正确(如读数与考官读数差异很明显,收缩压差异大于10mmHg,舒张压差异大于5mmHg则不能得分)

(4)      提问:有一病人,多次测得两上肢血压(收缩压)差超过1 0mmHg?问多见于何种疾病?(举两个疾病)(2分)

考生答:多见于多发性大动脉炎(1分)或先天性的动脉畸形(1分)。

 

3号题:患者男性,18岁,诉昨晚在看完电视后觉得眼睛痛,且有“复视”现象,要求做进一步检查。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在眼检查方面应检查那些内容?(3分)

      考生答:视力检查(0.5分);瞳孔检查:瞳孔大小(0.5分),集合反射(0.5分);

瞳孔对光反射(直接与间接)(1分),眼球运动等各项检查(0.5分)。

2)、考官指定考生为被检者做眼球运动,间接、直接对光反射检查12分)

       A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、眼球运动检查方法正确(5分);
检查者执目标物(如棉签或笔尖或示指尖),于受检查者眼前3040cm1分),告知被检查者头不要转动,眼球随目标物方向移动(1分),一般按被检者左、左上、左下,右、右上、右下6个方向的顺序进行(每个方向0.5分)。

C、对光反射(间接、直接)检查方法正确(5分);

l         直接对光反射检查:将光源直接照射被检查者瞳孔,观察瞳孔变化(1分),双眼瞳孔都检查(1分)。

l         间接对光反射:指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔恢复原来大小(1分)。双眼瞳孔都检查(1分)。

l         间接对光反射检查时,应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射(1分)。

        D、检查结束后应说的话。(1分)    态度、语言(告知)、动作

3)、提问:(3分)

眼球运动检查的意义是什么?双眼瞳孔对光反射迟钝或消失,多见于何种病人?

考生答:眼球运动是检查6条眼外肌的运动功能,若有某一方向运动受限,提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹(1.5分),双眼瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人(1.5分)。

 

4号题:患者女性,14岁,自幼体健,视力好,近来觉得看不清黑板上的字,且他人发现患者眼睛有“斜视”的想象,即来院检查。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在眼功能、瞳孔和眼球方面应检查那些内容?(3分)

     考生答:要做视力检查(0.5分),瞳孔大小(0.5分),集合反射检查(0.5分),

瞳孔对光反射(直接与间接)(1分),眼球运动等各项检查(0.5分)。

2)、指定考生为被检者者做集合反射,直接、间接对光反射检查12分)

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、集合反射检查方法正确(5分);

嘱被检查者注视1m外目标(1分)(通常是检查者的示指尖,置于双眼等距离),然后将目标物逐渐(1分)移近眼球(距离眼球越5-10cm)(1分),观察被检查者两眼球是否内聚、瞳孔缩小(2分)。(注:若考生不主动讲观察“双眼球是否内聚,瞳孔缩小”内容时,考官可插问,观察什么?)

C、对光反射(间接、直接)检查方法正确(5分);

l         直接对光反射检查:将光源直接照射被检查者瞳孔,观察瞳孔变化(1分),检查双眼瞳孔(1分)。

l         间接对光反射:指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔恢复原来大小(1分)。注意检查双眼瞳孔(1分)。

l         间接对光反射检查时,应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射(1分)。

        D、检查结束后应说的话。(1分)    态度、语言(告知)、动作

3)、提问:(3分)。双眼瞳孔缩小(针尖瞳),提示什么问题?

   答:提示:A、中毒(有机磷农药等)(1分);B、虹膜炎症(1分);C、药物反映(吗啡、冬眠灵,毛果芸香碱等)(1分)。

     答案也可以是包括幅奏反射和调节反射。

幅奏反射:告知被检者头部不动,双眼注视1m外的检查者的示指(0.5分),然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm1分),正常反应是双眼内聚(1分)。

调节反射:告知被检者头部不动,双眼注视1m外的检查者的示指(0.5分),然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm1分),正常反应是瞳孔缩小(1分)。

 

5号题:患者女性,46岁,已婚,反复发热2月余,经多家医院诊治,未查明原因,近2天,患者颈部及左腹股沟处摸到“肿块”来院就诊。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,测过体温后,行浅表淋巴结触诊时应主要检查哪些部位的淋巴结群?(3分)

      考生答:表浅淋巴结主要部位有头颈部淋巴结群(1分)、上肢淋巴结群(1分)和下肢淋巴结群(1分)。

2)、考官指定考生做颈部淋巴结检查、腋窝淋巴结检查。(在被检查者人体上操作演示)(12分)

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

       B、颈部淋巴结检查方法正确(5分)

l         医师位置(1分)。

一般应站在被检查者后面,边检查边告知被检者正确体位、姿势。

l         检查手法正确(2分)

检查者先将自己的双手揉擦暖和(1分),然后将手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊(1分)。

l         检查顺序正确(2分)一般顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。(如顺序不对,无规律的触摸,不能得分)。

C、腋窝淋巴结检查方法正确(5分)

l         告知被检者的体位和姿势正确(1分)。请被检者坐下,考生面对被检查者。

l         检查手法正确(4分)检查者左手握住被检查者左手腕,将其前臂外展,再以右手触诊被检查者左侧腋窝的5组淋巴结(2分),另一侧腋窝则相反,检查者以右手握着被检查者右手腕,将其前臂外展,以左手检查右侧腋窝触摸5组淋巴结(2分)检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。

l         (腋窝淋巴结检查顺序:尖群,中央群,胸肌群,肩胛下群和外侧群)

      D、查体结束爱伤意识。(1分)      态度、语言(告知)、动作

3)、提问:肺癌、胃癌及乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结?(3分)

       答:肺癌常见向锁骨上或腋窝淋巴结群转移,尤以向右锁骨上转移多见(1分)。胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移(1分),乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结(1分)。

 

6号题:男性45岁,进行性进食哽噎感3个月,加重1周伴反流。发病后体重减轻约10公斤。患者有嗜酒和嗜好热、烫食物的习惯。

     考试与评分标准:

1)、考官问:根据上述病史,在总体情况视诊及测血压和心肺检查后,还需检查哪些部位的浅表淋巴结?(3分)

     考生答:锁骨上淋巴结检查(1.5分),腋窝淋巴结检查(1.5分)。

2)、考官指定考生做锁骨上淋巴结检查和腋窝淋巴结检查。12分)

     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

     B、锁骨上淋巴结检查方法正确(5分)

l         告知被检查者正确体位、姿势(1分)。

请被检查者取坐位(或仰卧位),考生站在被检查者对面,嘱其头部稍向前屈。

l         检查手法正确(4分)

检查者先将自己的双手揉擦暖和(1分),然后用左手触摸被检查者右侧锁骨上淋巴结(1分),右手触摸被检查者左侧(1分),由浅部逐渐触摸至锁骨后深部(1分)。

C、腋窝淋巴结检查(5分)

l         告知被检者的体位和姿势正确(1分)。

检查腋窝时考生面对被检查者,请被检查者取坐位。

l         检查手法正确(4分)

检查者左手握住被检查者左手腕,将其前臂外展,再以右手触诊被检查者左侧腋窝5组淋巴结(2分),另一侧腋窝则相反,检查者以右手握住被检查者右手腕,将其前臂外展,以左手检查右侧腋窝触摸腋窝5组淋巴结(2分)

      D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:(3分)

      A 、腹股沟淋巴结肿大且有触动首先考虑什么?(1分)

         答:首先考虑下肢、会阴部炎症的可能。

      B、左锁骨上淋巴结肿大常见于什么病?(1分)

         答:常见于胃癌转移(1分),胰腺癌转移(1分)。

 

7号题:患者女性,21岁,反复牙痛2周,近2日患者触及颈部有数个小“肿块”来院就诊。(18)

      考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在进行浅表淋巴结触诊时其检查手法应注意什么?(3分)

     考生答:检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位的皮肤上(1分),进行滑动触诊,即指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动(1分),滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动(1分)。

2)、考官指定考生做颈部淋巴结检查、锁骨上淋巴结检查。(在被检查者人体上操作演示)(12分)

     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

     B、颈部淋巴结检查方法正确(5分)

l         被检查者位置(1分)。

嘱被检者正确体位、姿势。(如告知头稍向前屈,或因检查需要转向左侧或右侧) 1分)

l         检查手法正确(2分)检查者先将自己的双手揉擦暖和(1分),然后手指紧贴被检查者检查部位,由浅及深进行滑动触诊(1分)。

l         检查顺序正确(2分)

一般顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。(如顺序不对,无规律的触摸,不能得分)。

C、锁骨上淋巴结检查(5分)

l         告知被检者正确的体位、姿势(1分)

被检查者取坐位或仰卧位,考生应站在被检查者对面,头部稍向前屈。

l         检查手法正确(4分)

检查者先将自己的双手揉擦暖和,用双手触诊法,左手触摸病人右侧(1分),右手触摸病人左侧(1分),由浅部逐渐触摸至锁骨后深部(2分)。(若考生只检查一侧锁骨上淋巴结则只能得2分)

      D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:体检时发现浅表淋巴结肿大时,应注意什么?(3分)

      答:应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连(2分),局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管(1分)等。

 

8号题:患者女性,32岁,食欲亢进伴心悸、怕热2个月,体重减少约5公斤,家人发现其颈部粗,即来就诊。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你做为接诊医师,若疑诊为“甲状腺功能亢进”,在为患者测过体温、血压,做过心肺检查后还要重点检查那些内容?(3分)

     答:眼(是否有突眼征)(0.5分),甲状腺视诊(大小、对称性)(0.5分),甲状腺触诊(大小、质地,有无结节和震颤)(1分),甲状腺听诊(有无血管杂音)(0.5分),手指震颤检查(0.5分)。

2)、考官指定考生做甲状腺触诊(峡部触诊;侧叶;前面触诊;后面触诊)(1分)

        A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

        B、甲状腺峡部触诊(4分); 

检查者站于被检查者前面,用拇指(或站于受检者后面用示指)(1分),从胸骨上切迹向上触摸,可触到气管前软组织,判断有无增厚(1分),此时请被检者作吞咽动作(1分),可感到此软组织在手指下滑动,判断有无增大和肿块(1分)。
  C
、甲状腺侧叶触诊(6分):

l         前面触诊(3分):检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,嘱被检查者配合做吞咽动作,重复检查,可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤,用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时,检查者拇指应交叉检查对侧,即右拇指查左侧,左拇指检查右侧。

l         后面触诊(3):被检者取坐位,检查者站在被检查者后面,一手示、中指施压于一叶甲状软骨,将气管推向对侧,另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在其前缘触诊甲状腺,再配合吞咽动作,重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。

(在检查过程中,如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分)。

D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:典型甲状腺功能亢进症,在检查甲状腺时,触诊、听诊有什么发现?(3分)

     答:触诊:甲状腺肿大,质地柔软(1分),并在其左右叶上下极可能触到震颤(1分)。

       听诊:肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音(1分)。

 

9号题:患者女性,44岁,心悸、消瘦半年,外院检查发现甲状腺有“冷结节”,来院要求检查和治疗。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你做为接诊医师,已为患者测过体温、血压,做过心肺检查,还应检查那些部位和内容?(3分)

    考生答:眼(是否有突眼征)(0.5分),甲状腺视诊(大小及对称性)(0.5分),甲状腺触诊(大小、质地、有无结节和震颤)(1分),甲状腺听诊(有无血管杂音)(0.5分),手指震颤检查(0.5分)。

2)、考官指定考生做甲状腺触诊(峡部触诊;侧叶;前面触诊;后面触诊)(12分)

        A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

        B、甲状腺峡部触诊(4分); 

检查者站于受检查者前面,用拇指(或站于被检查者后面用示指及中指)(1分),从胸骨上切迹向上触摸,可触到气管前软组织,判断有无增厚(1分),此时请被检查者作吞咽动作23次(1分),可感到此软组织在手指下滑动,判断有无增大和肿块(1分)。
  C
、甲状腺侧叶触诊(6分):

l         前面触诊(3分):检查者用一手拇指施压于被检查者一叶甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,嘱被检查者配合做吞咽动作,重复检查,可触及被推挤的甲状腺,以判断其大小、有无结节或震颤(1分)。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。注意在前位检查时,检查者拇指应交叉检查对侧,即右拇指查左侧,左拇指检查右侧(1分)。

l         后面触诊:被检者取坐位,检查者站在被检查者后面,一手示、中指施压于一叶甲状软骨,将气管推向对侧,另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在其前缘触诊甲状腺(1分)。再配合吞咽动作,重复检查(1分)。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。

(在检查过程中,如果没有令被检查作吞咽动作的应扣2分)。

D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:何谓甲状腺“冷结节”?其临床意义是什么?(3分)

      考生答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节(2分),“冷结节”的癌变发生率较高,建议手术治疗。(1分)

 

10号题:患者男性,30岁,半小时前被汽车撞伤,觉左胸疼痛,呼吸急促,吸氧情况下仍呼吸紧迫,病情加重,伴口唇青紫,怀疑“气胸”,来院急诊。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你做为接诊医师,在观察病人一般状态,神志及测过血压,做心脏检查后,还应特别检查那些部位和项目?(3分)

      答:颈部:气管位置检查(1分),

          胸部:有否骨折、胸壁疼痛,骨擦感,(1分)

          肺部检查:视、触、扣、听   1分)

2)、考官问:如果本病例为左侧张力性气胸,左侧胸廓视诊时能见到什么?触诊、扣诊时有什么发现?听诊时又有何发现?(6分)

     答:视诊:左胸廓饱满,左肋间隙增宽(1分),呼吸运动较右胸弱(1分)。

         触诊:心尖搏动,气管可移向右侧(1分),同时可触觉到左肋间隙增宽(0.5分),左胸语颤减弱(0.5分)。

         扣诊:左胸呈鼓音(1分)。

         听诊:左肺呼吸音消失(1分)。

3)、考官指定考生做气管位置检查并能表达何谓气管正中或偏移?(6分)

       A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

       B、检查气管位置方法正确(4分)

使被检查者取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于自然直立状态(1分),检查者将一手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间(1分),或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。或以中指置于气管与两侧两侧胸锁乳突肌之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移(2分)。

       C、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

4)、提问:导致气管向右偏移的胸部病变可能有那些?(3分)

     答:左侧大量胸腔积液(0.5分),积气(0.5分),纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大(0.5分),或者右侧肺不张(0.5分),肺硬化(0.5分),右胸膜粘连等(0.5分)。

 

 

11号题:患者女性,47岁,已婚,无生育史,右侧乳房触及“肿块”2天,来外科门诊。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你做为接诊医师,在体检时,乳房视诊主要内容有那些?(3分)

      考生答:1、观察两侧乳房是否对称(0.5分),乳房有无溢液(0.5分);

2、乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等(1分)。3、乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)

2)、考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模具上操作)(12分)

      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、触诊手法正确(4分)

         被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查(1分);

        检查者首先将自己双手对搓使之暖和(1分),然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力(1分),以旋转或来回滑动进行触诊(1分)。

      C、触诊顺序正确(6分):

l         先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧乳房(1分),后检查右侧乳房(1分)(若左、右次序颠倒,则不能得分!)

l         检查左侧乳房时,由外上象限开始(1分),然后顺时针方向进行由浅入深触诊,直至四个象限检查完毕为止,最后触诊乳头(1分);以同样方式检查右侧乳房,但沿逆时针方向进行(2分)(左、右或顺、逆方向相反则不能得分)

      D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)提问:触诊乳房时应注意那些物理征象?(3分)

      答:硬度和弹性(1分),压痛(1分),包块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)(1分)。

 

12号题:患者女性,56岁,已婚,体检发现左侧乳房肿块1天来院复查。(18)

  考试与评分标准:

1)、考官问:你做为接诊医师,乳房触诊时应注意有那些物理征象?(3分)

     考生答:两侧乳房的硬度和弹性(1分),乳房某一区域有无压痛(1分),有无包块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)(1分)。

2)、考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模型上操作)(12分)

      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、触诊手法正确(4分)

         被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查(1分);

        检查者首先将自己的双手对搓使之暖和(1分),然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力(1分),以旋转或来回滑动进行触诊(1分)。

      C、检查顺序正确(6分):

l         先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查右侧乳房(1分),后检查左侧乳房(1分)(若左右次序颠倒,则不能得分)

l         检查右侧乳房时由外上象限开始(1分),然后逆时针方向进行由浅入深触诊,直至四个象限检查完毕为止,最后触诊乳头(1分);以同样方式检查左侧乳房,但沿顺时针方向进行(2分)(左、右或顺、逆时针方向相反,均不能得分)

      D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)提问:视诊乳房时主要内容有那些?(3分)

     答:1、观察两侧乳房是否对称(0.5分),乳房有无溢液(0.5分);2、乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等(1分)。3、乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)

 

13号题:你为学生进行体格检查,被安排在心肺体检组,正在为一学生进行胸廓检查。(18)

考试与评分标准:

1)、考官指示考生口述胸廓形态视诊内容(3分)

      考生答:主要为:正常胸(1分);不正常胸(2分):桶状胸,扁平胸,佝偻病胸,胸廓一侧变形,胸廓局部有无隆起或凹陷。脊柱畸形引起的胸廓改变(答对4项,即可到2分)

2)、考官指定考生在被检查者身体上指出前胸(正面观),主要人为划分标志线或自然陷窝,并指定考生做胸部直接扣诊(12)

   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

   B、考生边在人体上指点边说明(4分)

      考生:(正面观):锁骨上(0.5分)、下窝(0.5分),胸骨上窝(0.5分)及腹上角(0.5分)。人为划分标志线:前正中线(0.5分),胸骨线(0.5分),胸骨旁线(0.5分),锁骨中线。

(只讲出标志线或自然陷窝名称,而指点位置错误,只能得2分)

   C、直接扣诊手法正确(6分)

l         手法正确:检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行扣击(2分)

l         扣诊顺序正确(4分)   先检查前胸(1分)其次检查侧胸壁(1分)最后叩诊背部(1分)。自上而下,内外、左右对比(1)

    D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:何谓鸡胸?鸡胸常见于什么病变?(3分)

    答:胸廓的前后径略大于左右经,其上下距离较短,胸骨下端常前突,胸骨前侧壁肋骨凹陷称为鸡胸(2),常见于佝偻病患儿(1)

 

14号题:患者男性,53岁,间断咳嗽、咳痰18年,加重2天。脓痰增多,并出现胸闷、气促。来院就诊。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你做为接诊医师,在胸廓视诊方面可能有何发现?(3分)

      答:可发现桶状胸(1分),肋间隙增宽及呼吸运动减弱(1分),心尖搏动不明显(1分)。

2)、考官指定考生做胸廓(前胸、后背)扩张度检查并说明其临床意义(在被检查者人体上进行操作)。(12)

   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、胸部(廓)扩张度双手触诊方法正确(10分);
①前胸廓扩张度的检查(5分):

检查者先将自己的双手对搓使之暖和(1分),然后两手置于被检查者胸廓下方的前侧部,左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突(1),拇指尖在前正中线两侧的对称部位,两手掌和伸展的手指置于两侧前壁(1分),嘱被检查者作深呼吸运动(1分),观察比较两手的动度是否一致,以此对比患者呼吸时两侧胸廓进展度。(2分)。

②后胸廓扩张度的检查(5分):

将两手平置于被检查者背部,约于第十肋骨水平1分),拇指与中线平行,并将两侧皮肤向中线轻推(1分),嘱被检查者作深呼吸运动(1分),在吸气相和呼气相时,观察比较两手的动度是否一致。(2分)。

C、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:胸廓扩张度检查临床意义?(3分)

     答:正常人的两侧胸廓扩张度应相等,若一侧胸廓的扩张受限,可见于大量胸腔积液,气胸,胸膜增厚和肺不张等。

 

15号题:患者男性,63岁,咳嗽、咳痰20年,加重半月。10年前已诊断为“慢支、肺气肿”,

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在胸廓视诊方面可能有何发现?(3分)

      考生答:可发现桶状胸(1分),肋间隙增宽及呼吸运动减弱(1分),心尖搏动不明显(1分)。

你做为接诊医师,在胸廓视诊方面可能有何发现?(3分)

      答:可发现桶状胸(1分),肋间隙增宽及呼吸运动减弱(1分),心尖搏动不明显(1分)。

2)、考官指定考生做语音震颤检查(在被检查者人体上进行操作)(12分)

   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

   B、语音震颤触诊方法正确(8分);
①检查者先将自己的双手对搓使之暖和(1分),然后将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位(1),告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音(2分)。
自上至下(1分),从内到外(1分),两手交叉(1分)比较两侧相应部位语音震颤的异同,注意有无增强或减弱(1分)。(男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强,前胸上部比下部强,右上胸比左上胸强。)

C、考生口述其临床意义(2分)

 语言震颤减弱或消失(1分):主要见于肺气肿,阻塞性肺不张,大量胸腔积液或气胸,胸膜高度增厚粘连等疾病(答对三个得1分),

语言震颤增强(1分):主要见于大叶性肺炎实变期,大片肺梗死,空洞型肺结核,肺脓肿等疾病。(答对三个得1分)。

D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:语言震颤检查的原理是什么?

    答:当被检查者发出语言时,声波起源于喉部,沿气管、支气管及肺泡,传到胸壁所引起的共鸣的振动(1),可由检查者的手触及,故又称触觉语颤(1)。根据其振动的增强或减弱,可判断胸内病变的性质(1)

(胸膜摩擦感常于胸廓的下前侧部触及,因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域)

 

16号题:患者男性,32岁,因左肩关节酸痛,4小时前曾接受针灸治疗,现觉左侧胸痛,呼吸困难,即来急诊。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你做为接诊医师,在为病人做胸廓视诊时可能有何发现?(3分)

    答:视诊:1、左侧胸廓较右侧饱满(1分);2、左侧肋间隙变宽(1分);3、左侧呼吸运动减弱(1分)。

2)、考官指定考生在人体上做胸部间接扣诊检查(注意扣诊的顺序)。然后指定考生做右肺前界扣诊并说出被检者右肺前界位置(12分)

   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

   B、间接扣诊:手指动作、方法正确。(4分)

       以左中指的第一、二指节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面(1分),右手中指指端为扣诊锤,垂直方向扣击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节(1分)。以右腕关节和掌指关节活动为主,避免肘关节和肩关节参与运动(1分),扣击动作要灵活、短促,富有弹性。扣击后右手中指立即抬起,在同一部位叩击可连续2~3次。(1分)。

   C 胸部扣诊顺序正确(4分):

顺序正确:从上到下,从前胸到侧胸,最后为背部。

首先检查前胸,嘱被检查者胸部稍向前挺,扣诊由锁骨上窝开始,沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊(1分);其次检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始沿腋中线,腋后线向下叩诊至肋缘(1分)。最后叩诊背部,请被检查者坐起告知其向前稍低头,双手交叉抱肘,由上至下进行叩诊(1分),比较两侧叩诊音的变化(1分)。
     D
、左肺前界扣诊并说出被检查者左肺前界的位置。(2分)

²        左肺前界扣诊正确(1分)

自左第二肋间开始,由外向内扣诊,逐一向下至第56肋间。

²        考生通过扣诊,指出被检查者肺前界的位置。(1分)   

正常人左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第六肋间隙的位置。

    E、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)、提问:那些部位听到支气管呼吸音属于正常呼吸音?(3)

       答:支气管呼吸正常部位:喉部、胸骨上窝(1),背部第67颈椎(1)及第12胸椎附近(1)

 

17号题:患者男性,27岁,发热、右侧胸痛,干咳4天,昨天开始胸痛减轻,但逐渐出现呼吸困难,即来院急诊。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问: 你作为接诊医师,在为病人做胸(肺)部触诊时,右胸(肺)可能有何发现?(3)

     答:触诊右侧:语言震颤减弱或消失(1分);心尖搏动移向左侧(1分),气管也左移(1分)。

2)、考官指定考生做右肺下界移动度叩诊检查12分)

 A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、叩诊手指动作、方法正确(4分)

     以左中指的第一、二指节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面(1分), 右手中指指端为叩诊锤,垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节(1分),以右腕关节和掌指关节活动为主,避免肘关节和肩关节参与活动(1分),叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后右手中指立抬起,在同一部位叩诊可连续2-3下。(1分)

C、肺下界移动范围叩诊方法正确(6分)

l         被检查者取坐位在平静呼吸时,检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置(2分),

l         然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为深吸气时的肺下界的最低点做标记(2分)。

l         当被检查者恢复平静呼吸时,再告知做深呼气并屏住呼吸,然后由上向下叩诊,直至清音变为浊音,即为深呼气时的肺下界的最高点做标记,由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度(2分)。

(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)(1分)。

两肺尖的宽度正常约为5~6cm,肺前界:右肺前界在胸骨线位置,左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界:平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙,腋中线在第8肋间隙,肩胛线在第10间隙。)

D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:(3分)

肺上界扣诊正常人宽度?肺上界变窄、变宽的临床意义?

答:肺上界扣诊为肺尖的宽度,正常人为5-6cm1分);肺上界变窄,常见于肺结核所致肺尖侵润,纤维性变及萎缩(1分);肺上界变宽,叩诊稍呈过清音;常见于肺气肿的病人。(1分)

18号题:患者男性,22岁,建筑工人,三天前在大雨中施工,当晚寒战、发热;三天来热度不退;现咳嗽时觉左胸疼痛,咳出少量铁锈色痰。(18)

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为接诊医师,对该病人胸(肺)进行听诊时可能会发现那些体征?(3)

      考生答:听诊:病变区域,实变期:可听到支气管呼吸音,肺泡呼吸音减弱(1.5分);消散期:支气管呼吸音减弱或可听到湿罗音(1.5分)。

2)、考官指示考生做胸部(肺)的听诊检查(注意顺序);考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。(12分)

A、查体前,爱伤意识。(1分)        态度、语言(告知)、动作

B、手持听诊器胸件手势正确(2分)

   双耳戴上听诊器耳件,右手拇指与中指握住听诊器胸体件(1分),繁密而适度地置于听诊部位(1分)。(不可隔衣听,隔衣服听诊应扣一分)

C、听诊部位顺序正确(4分)

听诊的顺序由肺尖开始,自上而下,分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位的对比(1分)。

 考生需边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对,酌情扣分;听诊顺序不对,不能得分)

D、支气管肺泡呼吸音正常位置在(4分)(考生应在被检查者身上指出其部位)

胸骨两侧第12肋间(1分),肩胛间区第34胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部的(1分)肺野部位,听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。

E、查体结束爱伤意识。(1分)        态度、语言(告知)、动作

3)、提问:(3分)    本病例是左下大叶性肺炎,而且病变开始累及胸膜,听诊时可能有什么发现?如何与心包摩擦音区别?

     答:可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音(1.5分),如果当患者屏住呼吸时,胸膜摩擦音即消失,而心包摩擦音与心脏搏动有关(1.5分)。

 

19号题:患者男性,29岁,午后低热,夜间盗汗4月余。半月前觉左侧胸痛,于吸气时加重,刺激性干咳。近5天左侧胸痛减轻,但自觉胸闷、心悸、气促,夜间不能平卧,呈端坐呼吸。即来院就诊。(18)

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为接诊医师,在气管触诊和胸廓(肺)视诊时,可能有那些发现?(3分)

     考生答:气管触诊:颈部气管可能右移(1分)。

       胸廓视诊:左侧呼吸运动减弱或受限(1分),左侧肋间隙比右侧丰满或增宽(1分)。

2)、考官指示考生做胸部(肺)听诊检查;考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属不正常呼吸音。(12分)

A、查体前,爱伤意识。(1分)        态度、语言(告知)、动作

B、手持听诊器胸件手势正确(2分)

   双耳戴上听诊器耳件,右手拇指与中指控住听诊器胸体件(1分),紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。(1分)。(不可隔衣听,隔衣服听诊不得分)

C、听诊顺序正确(4分)

听诊的部位由肺尖开始,自上而下,分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位进行对比(1分)。

考生须边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对酌情扣分;听诊顺序不对,不能得分)

D、支气管肺泡呼吸音不正常部位在(4分)(考生应在被检查者身上指出其部位)

除了胸骨两侧第12肋间(1分),肩胛间区第34胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部(1分)之外的肺野部位,听到支气管肺泡呼吸音均属不正常呼吸音。

(考生应在被检查者身上指出其部位)

E、查体结束爱伤意识。(1分)        态度、语言(告知)、动作

3)、提问:胸腔积液时患侧胸部听诊有何变化?(3分)

答:患侧呼吸音减弱或消失(1分),积液区上方有时可听到支气管呼吸音(1分),少量积液时可能听到胸膜摩擦音(1分)。

20号题:患者男性,50岁,患慢性支气管炎30余年,每年冬季咳嗽加剧,咳出白色黏液痰,量多,晨间可咳出半杯泡沫痰,近日来咳嗽加重伴低热,夜间不能平卧,咳出脓性痰液。(18)

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为接诊医师,为患者做胸(肺)部扣诊时可能发现那些体征?(3分)

      考生答:扣诊:双肺呈过清音(1分),肺下界下移并移动度减小(1分),心浊音界缩小(1分)。

2)、考官指定考生用间接扣诊法,扣出右肺下界移动度范围12分)(在被检查者人体上操作)

 A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、间接叩诊:手指动作、方法正确(4分)

     以左中指的第一、二指节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面(1分), 右手中指指端垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节(2分),叩诊时应以右腕关节和掌指关节活动为主(1分)。避免肘关节和肩关节参与活动,叩击动作要灵活短促,富有弹性,叩击后右手中指立抬起,在同一部位叩诊可连续2-3下。(1分)

C、叩肺下界移动范围方法正确(6分)

l         被检查者取坐位在平静呼吸时,检查者先于被检查者肩胛线上叩出肺下界,做标记(2分),

l         然后告知被检查者做深吸气后并屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为深吸气时的肺下界的最低点,做标记(2分)。

l         当被检查者恢复平静呼吸时,告知做深呼气并屏住呼吸,然后由上向下叩诊,直至清音变为浊音,即为深呼气时的肺下界的最高点,测量出的最高点与最低点之间的距离为肺下界的移动度(2分)。

(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)(1分)。

两肺尖的宽度正常约为5~6cm,肺前界:右肺前界在胸骨线位置,左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界:平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙,腋中线在第8肋间隙,肩胛线在第10间隙。)

D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:(3分)胸部听诊时哪些部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音?

答:除了喉部、胸骨上窝(1分),背部第67颈椎(1分)及第12胸椎附近之外部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音。(1)

 

21号题:患者男性,45岁,诉心悸15年,活动后加重,且可出现呼吸困难和胸痛,曾诊为“主动脉瓣关闭不全”,来院检查。(18)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,根据病史,除测血压和心脏体检外,在血管检查方面还有那些体检项目可有助于诊断?(3分)

    答:测脉搏(0.5分)、脉律(0.5分)、水冲脉检查(0.5分)、颈动脉搏动触诊(0.5分)、

毛细血管博动征(0.5分)、枪击音检查(0.5分)。

2)、考官指定考生做毛细血管博动征、水冲脉检查。要求考生边检查边解释。(考官提示,如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”,则此两项检查可见何种阳性体征)(12分)

答:  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、毛细血管搏动征检查方法正确(5分)

       检查操作正确(3分):用手指轻压被检查者指甲末端(或以玻片轻压被检查者口唇粘膜)。

       解释正确(2分):典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白,发生有规律的红、白交替改变,即为毛细血管搏动征阳性。

     C、水冲脉检查方法正确(5分)

      检查操作正确(3分):检查者握紧被检查者手腕掌面,将其前臂高举超过头部触诊。

      解释正确(2分):有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏,此系脉压增大所致。

      D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

3)、提问:(3)

严重主动脉瓣关闭不全时,心脏听诊在什么部位可听见何种杂音?并描述听到的杂音。

     答:在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区(要求在人体上具体指出部位),在舒张期可闻及叹气样杂音,(1分),如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音(1分),在心尖区可听到舒张期杂音(Austin-Flint杂音)(1分)。

 

22号题:患者男性,45岁,诉心悸15年,稍活动,便觉胸痛和出现呼吸困难,曾诊为“主动脉瓣关闭不全”,今来院就诊。(18)

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为接诊医师,根据病史在测血压和心脏视诊时可能有那些发现有助于诊断?    3分)

答:测血压可发现脉压加大(1.5分),心脏视诊可能发现心尖搏动向左下移位(1.5分)

2)、考官指定考生做心脏视诊和心脏听诊检查(在被检查者人体上做检查演示)(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、心脏视诊(5分)

l         被检查者仰卧位(或坐位),正确暴露胸部。(例:仰卧位时,上至颈以下,下至中上腹,两侧至腋中线)。(1分)(暴露不规范扣分)

l         检查者站在被检查者右侧(1分),其视线先与胸部同水平开始视诊(1分),仔细观察心前区有无隆起及异常搏动,然后正俯视整个前胸(1分),观察心尖搏动范围与位置(1分)。

C、心脏听诊(5分)(要求在心脏5个听诊区进行听诊操作演示)

从二尖瓣区开始(1分)――肺动脉瓣区(1分)――主动脉瓣区(1分)――主动脉瓣第二听诊区(1分)――三尖瓣区(1分)。(每个听诊区位置正确,且听诊顺序正确方能得分,若听某诊区虽位置正确,但听诊顺序不对,应扣分。)

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)    如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”(非重度返流者),在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可听到什么?                                      

答:可闻及叹气样,递减型(1分),舒张期(1分),向胸骨左下方及心尖区传导(1分)。

23号题:患者女性,30岁,自幼体弱。易感冒,咽痛,经常咳嗽,常呈现劳力性呼吸困难,近日出现夜间阵发性呼吸困难,坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄”,患者来院诊治。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容?       3分)

答:心前区有无隆起(1分)或凹陷(1分),心尖搏动位置与范围是否左移和弥散(1分)。

2)、考官指定考生做心脏视诊,并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、被检查者仰卧位(或坐位),正确暴露胸部。(1分)

例:仰卧位时,上至颈以下,下至中上腹,两侧至腋中线。(暴露不规范扣分)

C、视诊法正确(5分)

检查者站在被检查者右侧(1分),其视线先与胸部同水平开始视诊(1分),仔细观察心前区有无隆起及异常搏动(1分),然后正俯视整个前胸(1分),观察心尖搏动范围与位置(1分)。

D、要求考生正确叙述被检查者心尖搏动范围(被检查者必须平卧位)(4分)

l         能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间?在锁骨中线内侧还是外侧?(2分)

(正常成人于第5肋间,左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。)

l         能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常?(2分)

正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm

E、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   心前区隆起常见于什么疾病?                                      

答:先天性心脏病(1分),儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病(1分),主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张(1分)。

 

 

24号题:患儿女性,10岁,自幼体弱。易感冒,咽痛,经常咳嗽,在体育课时,常呈现劳力性呼吸困难。近日出现夜间阵发性呼吸困难,坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄”,患者来院诊治。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,体格检查过程中在对本病例心脏触诊时可能有那些发现?(3分)

考生答:心尖区有舒张期震颤(1分),右心室肥大时心尖搏动左移(1分),胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动(1分)。

2)、考官指定考生做心脏叩诊检查12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、叩诊手法正确(4分) 

     叩诊前,考生将双手搓擦暖和(1分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指,平置于心前区拟叩诊的部位,板指与肋间平行(1分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指(板指)第二指骨的前端,叩击方向与叩诊部位的体表垂直(1分),叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主,叩击动作要灵活、短促、富有弹性,每次叩击2-3次(1分)。

C、叩诊演示正确(6分)

左侧:在心尖搏动外23cm处开始叩诊(1分),由外向内部至浊音出现,逐个肋间向上,直至第二肋间(2分);右界叩诊:先扣出肝上界(1分),然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止,逐一肋间向上叩诊,直至第二肋间(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)

如果患儿是典型的“心房间隔缺损”,在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音?

   答:可听到收缩期(1分),吹风样杂音(1分),呈喷射型(1分)杂音。

25号题:患者男性,16岁,经常出现头晕、心悸,1年前曾诊断“先天性心脏病,主动脉瓣狭窄”。现头晕、心悸症状加重,且心前区有绞痛感,来院要求重新检查。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,体格检查时,结合本病例在心脏触诊方面可能发现的体征?       3分)

考生答:触诊:心尖搏动有力(1分),呈抬举样(1分),胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤(1分)。

2)、考生叙述视诊主要内容并能正确叙述被检查者心尖搏动范围,以及叙述心前区异常搏动常见部位(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、考生叙述心脏视诊主要内容(3分):

心前区隆起与凹陷(1分),心尖搏动位置与范围(1分),心前区异常搏动(1分)。

C、考生正确描述被检查者心尖搏动范围(被检查者必须平卧位)(4分)

l         能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间(1)?在左锁骨中线内侧还是外侧?(1分)                  正常成人在第5肋间,左锁骨中线内侧0.5-1.0cm

l         能够正确描述被检查者真实心尖搏动范围(直径约多少cm(1)及是否正常?(1分)                          正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm

D、心前区常见异常搏动的常见部位(要求考生在人体上指出其部位)(3分);

    胸骨左缘第3-4肋间搏动(1分),剑突下搏动(1分),心底部异常搏动(1分)。

E、检查结束爱伤意识。(1分)        态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   何为脉压?脉压减小有什么临床意义?

答:收缩压与舒张压之差为脉压(1分)。当脉压小于30mmHg时谓脉压减小(1分)。可见于主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭、心包积液(答出2个即可得1分)。

 

26号题:患者男性,20岁,10天前因发热、咽痛、全身酸痛,在外院诊为“病毒性感冒”。服药后热度有所下降,咽痛好转,但觉心悸、乏力。今来院做进一步检查(18分)。

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在心脏听诊方面应重点注意查那些体征?  3分)

考生答:听诊:心率(1分)、心律(0.5分)、心音(0.5分)、杂音(0.5分)和额外心音(0.5分)。

2)、为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊,需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、心尖搏动触诊手法正确(4分)

l         触诊手法正确(3分)     考生先将双手搓擦暖和(1分),然后用右手全手掌开始检查,置于心前区(1分),然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分),也可用单一手指指腹触诊。

l         指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)

心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(指点不正确不能得分)

C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊6分)

l         心脏震颤触诊(2分)                 

用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位,以触知有无微细的震动感。

l         心包摩擦感触诊(4分)

触诊手法正确:用上述触诊手法;正确部位:在胸骨左缘第34肋间触诊(2分),能说出如何让触诊满意的条件:被检查者胸前倾位,注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)

D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变,对不对?为什么?

答:对(1分)。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变,因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭,均可引起震颤(2分)。

 

27号题:患者男性,31岁,10年前被确诊为心脏病,二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难,且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难,阵咳,咳出粉红色泡沫样痰。(18分)。

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为接诊医师,在对心脏进行视、触、叩、听检查时,可能会发现那些体征?    3分)

考生答:可能发现的体征:视诊:心尖搏动向左下移动(0.5分);触诊:心尖搏动有力,呈抬举样(0.5分);叩诊:心浊音界可向左下扩大(0.5分);听诊:心率加快(0.5分),心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音(0.5分),心尖区有时可能闻及舒张期奔马律(0.5分)。

2)、考官指定考生做心界叩诊演示(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、叩诊手法、姿势正确(2分)

考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分),平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

C、叩出实际心浊音界,并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分),再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分),右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分),方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分),其结果应与正常人浊音界基本相符。

正常人心相对浊音界(参考值):
界(cm          界(cm
2-3          
         2-3
2-3          
        3.5-4.5
3-4          
          5-6
             
          7-9
(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm
D
、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   疑为心包积液时,心脏叩诊时应注意什么?

答:疑为心包积液时,叩诊时令被检查者改变体位,叩出心浊音界变化(1分):卧位时心底部浊音界增宽(1分);坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样(1分)。

 

28号题:患者男性,52岁,1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重,食欲不振,时有呕吐,上腹饱胀感,肝区隐痛,尿量减少。疑为 “慢性右心衰竭”。收治入院(18分)。

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在视诊面、颈部及下肢触诊时,可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断?       3分)

答:视诊:面部口唇紫绀(1分)、颈静脉怒张(1分)、下肢有凹陷性水肿(下垂性水肿)(1分)。

2)、考官指定考生做心脏叩诊操作(要求考生边操作边叙述)(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、叩诊手法、姿势正确(2分)

考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分),平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

C、叩出实际心浊音界,并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分),再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分),右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分),方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分),其结果应与正常人浊音界基本相符。

正常人心相对浊音界(参考值):
界(cm          界(cm
2-3          
         2-3
2-3          
        3.5-4.5
3-4          
          5-6
             
          7-9
(左锁骨中线距前正中线为8-10cm
D
、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   何谓梨形心?提示什么病变?

答:叩诊时,胸骨左缘第23肋间心浊音界增大,心腰丰满或膨出,心浊音界似梨形(1分)。提示二尖瓣狭窄心脏病。(2分)

 

29号题:患者男性,60岁,间断心悸、胸闷1周。自测脉搏有“停搏”现象。来院就诊(18分)。

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,结合本病例在心脏听诊方面应重点注意那些内容?(3分)

答:心脏听诊时应重点注意:心率(可与脉率相比较)(1分)、心律(是否齐整、有无早搏)(1分)、心音(注意强弱)有无杂音(1分)。

2)、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(13分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置(8分)

 

讲出听诊区名称

指出具体位置

二尖瓣区(又称心尖区)(1分)

位于心尖搏动最强点,正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处(1分)

肺动脉瓣区(0.5分)

在胸骨左缘第二肋间(1分)

主动脉瓣区(0.5分)

在胸骨右缘第二肋间(1分)

主动脉瓣第二听诊区(0.5分)

在胸骨左缘第三肋间(1分)

三尖瓣区(0.5分)

在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4-5肋间(1分)

C、听诊演示顺序正确(3分)

从二尖瓣区开始(0.5分)――肺动脉瓣区(0.5分)――主动脉瓣区(0.5分)――主动脉第二听诊区(0.5分)――三尖瓣瓣区(0.5分)。逆时针方向(0.5分)。听诊过程中漏一项扣0.5分。

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)    如果心尖部听到舒张期杂音时,听诊时应注意什么?                                      

答:要注意杂音的特点,粗糙还是柔和,杂音是递增还是递减(1分),杂音出现于舒张期的中晚期还是早期(1分),体位与杂音的关系,杂音是否传导(1分)。

 

30号题:患儿13岁,自幼发现“先天性心脏病――心房间隔缺损”,现来院进一步诊治(18分)。

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在心脏触诊和扣诊检查时,应重点注意那些内容?(3分)

考生答:心脏触诊:应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动(1分),有无震颤(1分);心脏叩诊:应注意心界是否增大(1分)。

 

2)、考官令考生叙述心脏听诊主要内容,正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区的位置、名称,并做心脏听诊顺序演示(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、考生叙述心脏听诊主要内容(5分)

   心率(1分)、心律(1分)、心音(1分)、杂音(1分)、心包摩擦音(0.5分)和额外心音(0.5分)。

C、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示(5分)

      从二尖瓣区开始(0.5分),位于心尖搏动最强点,(又称心尖区)(0.5分)――肺动脉区(0.5分),在胸骨左缘第二肋间(0.5分)――主动脉瓣区(0.5分),位于胸骨右缘第二肋间(0.5分)――主动脉瓣第二听诊区(0.5分),在胸骨左缘第三肋间(0.5分)――三尖瓣区(0.5分),在胸骨左缘第4-5肋间(0.5分)。

D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分) 

      心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思?  能否判断有器质性心脏病?                                    

答:“3/6”分子“3”表示杂音响度为3级(1分),分母“6”级为杂音强度采用Levine6级分级法(1分)。“3/6”级杂音多为心脏有器质性病变(1分)。

31号题:患者男性,35岁,15年前患过“感染性心内膜炎”。近来,心悸频发并出现胸痛,头部、颈部觉血管跳动。曾诊断为 “主动脉瓣关闭不全”。今中午午睡起床突然晕厥一次,现来院急诊(18分)。

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在为患者做周围血管体征检查时,可能有那些体征发现?    3分)

考生答:周围血管体征:可能有颈动脉搏动明显(0.5分)、有水冲脉(0.5分)及毛细血管搏动周围血管征(1分);股动脉处可闻及枪击音和Duroziez双重杂音(1分)。

2)、考官指定考生做心浊音界叩诊(在被检查者人体上操作)(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、叩诊手法、姿势正确(2分)

考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分),平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

C、叩出实际心浊音界,并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分),再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分),右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分),方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分),其结果应与正常人心浊音界基本相符。

正常人心相对浊音界(参考值):
界(cm          界(cm
2-3          
         2-3
2-3          
        3.5-4.5
3-4          
          5-6
             
          7-9
(左锁骨中线距前正中线为8-10cm
D
、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   心脏叩诊疑为心包积液,则叩诊时被检查者体位应注意什么?

答:疑为心包积液时,叩诊时令被检查者改变体位,叩出心浊音界变化(1分):卧位时心底部浊音界增宽(1分);坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样(1分)。

 

32号题:患者男性,46岁,22岁时曾患过肝炎。喜饮酒,每日白酒34两。半年来渐觉消瘦、乏力,食欲减退。近3个月面色灰暗,少光泽,下肢出现浮肿,近日又出现恶心、腹胀、尿少。(18分)

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为接诊医师,在体格检查时,腹部视诊应重点注意查那些内容?(3分)

   考生答:①腹部外形:平坦、凹陷还是膨隆(0.5分);腹式呼吸运动(0.5分);腹壁静脉有无充盈或曲张(0.5分);胃肠型和蠕动波(0.5分);腹壁其他情况(皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等,答出2项得1分)

2)、考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、视诊方法正确(5分);
检查者站在被检查者右侧(1分),首先检查者俯瞰正视全腹(1分),视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹(1分),然后视线处于与被检查者腹平面同水平(1分),自侧面沿切线方向观察(1分)。

C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法(5分)

l         体表标志:肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘,髂前上棘、腹股沟韧带、脐(答对1个得0.5分,答对6个或以上满分)(3分);

l         分区法:4区法、9区法、7区法(2分);

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   病理性全腹部膨隆可见于什么情况?

  答:腹腔大量积液、腹内积气(气腹)(1分);肠积气(如肠梗阻)(1分);腹内巨大包块(1分)等疾病。

 

33号题:患者男性,48岁,32岁时曾患过肝炎,HBsAgHBeAg均为阳性,曾诊断“慢性肝炎”。半年来渐觉消瘦、乏力,食欲减退。近3个月,面色灰暗,少光泽,腹部腹胀、尿少,下肢出现浮肿,有医师诊断为“肝硬化腹水”。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在体格检查时,腹部视诊应重点注意查那些内容?(3分)

   考生答:①腹部外形:平坦、凹陷还是膨隆(0.5分);腹式呼吸运动(0.5分);腹壁静脉有无充盈或曲张(0.5分);胃肠型和蠕动波(0.5分);腹壁其他情况(皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等,答出2项得1分)

2)、考生做腹部视诊检查(在被检查者人体上操作);如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张,如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向(边操作演示边口述)(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、视诊方法正确(5分);
检查者站在被检查者右侧(1分),首先检查者俯瞰正视全腹(1分),视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹(1分),然后视线处于与被检查者腹平面同水平(1分),自侧面沿切线方向观察(1分)。

C、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确(5分)

     考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上(1分),然后一只手指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液,至一定距离(约3-4cm)放松该手指(1分),另一手指紧压不动,看静脉是否充盈,如迅速充盈,则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端(1分)。再用同法放松另一手指(2分),则可看出血流方向。

D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   门脉高压显著时,腹部可见怎样的腹壁静脉曲张?并可常在此听到什么声音?

  答:腹部可见一簇以脐为中心向四周放射曲张静脉,有人形容为“水母头”(2分)。常在此可听到静脉血管杂音(1分)。

 

34号题:患者男性,65岁,近一周来渐觉腹胀、腹痛,三天无便意,不排气,昨夜呕吐三次,呕出日前所进食物,继而呕吐出黄色液体,略带粪味。即来院就诊。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊该病人的医师,在腹部触诊方面应重点检查那些内容?(3分)

     考生答:腹部触诊时应重点注意:腹壁肌肉紧张度(1分),有无压痛、反跳痛(1分),有无腹部包块(1分)。

2)、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊(触诊注意检查顺序)和腹部包块触诊演示(提示:深部滑行触诊法和双手触诊法)(12分)。

   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

   B、腹部触诊(浅部触诊)(6分)

l         检查手法正确(5分);

检查者立于被检查者的右侧(1分),检查者应将手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短(1分),前臂应在被检查者的腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使被检查者适应片刻,检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊(1分)。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁(1分)。检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,再以上述手法检查下一区域(1分)。

l         腹部触诊检查顺序正确(1分);

一般先从左下腹开始,逆时针方向进行触诊,最后检查疼痛部位

   C、腹部包块触诊(4分)

l         深部滑行触诊法(2分)

检查者以并拢的234指端逐渐触向腹腔包块,并在其上做上下左右滑行触摸

l         双手触诊法(2分)

将左手置于被检查包块的后部,并将被检部位向右手方向推动,以有助于右手触诊。

   D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别?

     答:炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张,不易推动(1分);肿瘤性包块一般情况下触痛不重(1分);与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动(1分)。

 

35号题:患者男性,54岁,体重45公斤,近一周来渐觉腹胀、腹痛,饮食正常,来院就诊。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊该病人的医师,在腹部触诊方面应重点检查那些内容?(3分)

     考生答:腹部触诊时应重点注意:腹壁肌肉紧张度(1分),有无压痛、反跳痛(1分),有无腹部包块(1分)。

2)、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查,并指定考生做卧位右肾触诊(12分)。

   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

   B、腹部触诊(浅部触诊)(5分)

l         检查者手法正确(4分);

检查者立于被检查者的右侧(1分),检查者应将手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短(1分),前臂应在被检查者的腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使被检查者适应片刻,检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊(1分)。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁(1分)。检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,再以上述手法检查下一区域(1分)。

l         检查顺序正确(1分);

一般先从左下腹开始,逆时针方向进行触诊,最后检查疼痛部位

   C、右肾触诊(在被检查者腹部操作)(4分)

l         医师站位正确(1分)

被检查仰卧,两腿屈曲,医师立于被检查者右侧,嘱被检查者做较深呼吸

l         操作正确(3分)

医师以左手掌托住其右腹部向上推起,右手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行于右肋缘而稍横向,于被检查者吸气时双手夹触诊,若可触到光滑钝圆包块――肾脏。

   D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   腹部触诊时,左下腹发现较粗索条状肿块,轻压痛,应采取什么简便方法鉴别乙状结肠粪块?

     答:应在肿块部位皮肤上做标记,再采取措施促其排便(洗肠等)后,再进行腹部触诊检查,即可鉴别是粪块还是肿块。

 

36号题:患者男性,33岁,中上腹隐痛一天,未予注意。傍晚,腹痛转移至右下腹,为持续性,阵发性加剧且伴恶心,即来诊治。(18分)

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为接诊医师,在腹部触诊时应检查那些内容?(3分)

      考生答:腹部触诊:注意腹壁紧张度(1分),尤其右下腹阑尾点(McBurney点)有无显著而固定的压痛和反跳痛(1分),有无包块(0.5分),还可做腹大肌征检查,鉴别是否盲肠后位阑尾炎(0.5分)。

2)、考官指定考生做腹浅部触诊演示和液波震颤触诊检查12分)。

    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

    B、腹部触诊(浅部触诊)(6分)

l         检查手法正确(5分);

检查者立于被检查者的右侧(1分),检查者应将手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短(1分),前臂应在被检查者的腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使被检查者适应片刻,检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊(1分)。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁(1分)。检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,再以上述手法检查下一区域(1分)。

l         检查顺序正确(1分);

一般先从左下腹开始,逆时针方向进行触诊,最后检查疼痛部位

  C、考生做液波震颤触诊演示(4分)

     考生查体操作:被检查者平卧,双腿屈曲,放松腹肌,检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁(1分),另一手四指并拢稍屈曲,用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁(2分)。为防止腹壁本身的震动传至对侧,可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。(1分)。

D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)    正常人腹部能触到那些脏器?

       答:肝脏(1分)、肾脏(1分)、充盈的膀胱(0.5分)及乙状结肠(0.5分)。

 

37号题:患者女性,47岁,3天来中上腹阵发性疼痛,发作频繁,今下午疼痛转移至右下腹,患者翻阅医学书后认为得了“盲肠炎”,情绪紧张,来院要求治疗。(18分)

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为接诊医师,在为该病人做腹部触诊和听诊时,重点应注意那些内容?(3分)

      考生答:腹部触诊:注意腹壁紧张度,有无压痛(1分),特别右下腹(或麦氏点)有无压痛和反跳痛(1分),有无异常腹部包块(0.5分)。腹部听诊:肠鸣音情况(有、无或亢进)(0.5分)。

2)、考官指定考生做腹壁紧张度触诊和压痛和反跳痛体检操作12分)(要求别操作边说明,如有病变时触到的感觉)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、腹壁紧张度触诊(6分)

l         检查者手法正确(3分)

    检查者立于被检查者的右侧,检查者应手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短,前臂应在被检查者的腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使被检查者适应片刻,检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,再以上述手法检查下一区域。

l         考生口述腹部紧张度增加时触诊感觉(2分)

腹膜壁层受刺激而引起腹肌痉挛,触诊时腹壁有明显紧张(强直呈木板状),使检查者手指不易下压,有明显反跳痛。

l         考生口述腹部紧张度减低时触诊感觉(1分)

手指按压时腹壁松软无力,失去弹性。

C、考生做压痛和反跳痛体检操作(4分)

    考生查体操作正确:检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后,手指可于原处稍停片刻(1分),使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,离开腹壁(2分),被检查者腹痛骤然加重,并有痛楚表情或呻吟,称为反跳痛(1分)。

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)    体检腹部出现肌紧张与反跳痛,其临床意义是什么?

      答:说明脏器有炎症,例如阑尾炎或胃肠穿孔,腹膜壁层已受炎症累及。

 

38号题:患者男性,40岁,20年前患过乙型肝炎,近半年来渐觉纳差、乏力、消瘦,至今体重减少6公斤,时有肝区疼痛且向右肩放射。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在触诊肝脏时重点注意那些体征?(3分)

      考生答:肝脏是否肿大(1分),注意肝质地(1分),有无结节或肿块(1分)。

2)、考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊(单手触诊和双手触诊均做)和做肝上界叩诊和肝上下径测量(沿右锁骨中线)12分)

   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、肝脏触诊(6分)

l         单手触诊手法正确(4分)

首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。

l         双手触诊法正确(2分)

检查者右手位置同单手触诊手法(1分),而用左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上托推,使肝下缘紧贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,可提高触诊的效果1分)。

  C、肝上界叩诊及肝上下径测量(4分)

l         沿右锁骨中线,由肺区向腹部叩。当由清音转为浊音时即为肝上界。(2分)

l         测量肝上下径:用尺测量肝上界至肝下缘(触诊时触及的肝缘)的垂直距离(2分)(因肝下界与胃、结肠等重叠,很难叩准,故多用触诊确定肝下缘)

  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)     体检时正常成人的肝脏大小标准,如何鉴别肝肿大与肝下垂?

      答:体检时正常成人的肝脏,一般在肋缘下触不到(1分),但腹壁松软的病人于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘,但在1cm以内,在剑突下可触及3cm之内的肝下缘(1分),在腹上角较锐的瘦高者在剑突根部下可达5cm肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径是否超过正常值(9-11cm1分)。


39
号题:患者女性,46岁,肥胖,经常中上腹疼痛,最近腹痛常于夜间发作,右上腹呈绞痛性,阵发性加剧,伴发热,时有恶心,呕吐,现来院就诊。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在腹部检查时本病例应重点注意查那些体征?(3分)

      考生答:上腹是否膨隆(0.5分);腹式呼吸是否减弱(0.5分);腹肌紧张是右肋下局限性还是全腹性(0.5分);有无压痛或反跳痛(0.5分);右上腹是否触及胆囊(0.5分);Murphy征是否阳性(0.5分)。

2)、考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊(包括单手滑行触诊和钩指触诊)(12分)

     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

     B、单手滑行触诊法(6分)

        检查者站在其右侧,先将双手搓擦暖和(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部(1分)。然后随被检查者呼气,手指压向腹深部(1分),再次吸气时,手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊(2分)。如上腹部触及包块,应垂直于长轴方向滑行触诊1分)。

C、钩指触诊手法(Murphy征检查)(4分)

    检查者左手掌平放在被检查者右胸下部,拇指指腹勾压于胆囊点(2分),告知其缓慢做深吸气,判断Murphy征阳性,突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛(2分).

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)

   AMurphy征阳性提示什么?

      答:提示胆囊炎症(1分)。

   B、黄疸进行性加深患者,当体检时触及肿大的胆囊且有实性感,提示各种疾病可能?

      答:胰头癌或壶腹周围癌(1分),胆囊癌(0.5分)或胆石症、胆囊炎(0.5分)。

 

40号题:某院组织一支医疗队,赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗,你是医疗队中切脾手术组的一员,为病人体格检查(18分).

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为体检医师,除心肺检查外,肝、脾触诊检查时应注意那些内容?(3分)

     考生答:脾脏触诊:脾脏肿大程度(0.5分)、质地(0.5分);

        肝脏触诊:肝脏大小(0.5分)、质地(0.5分)、有无结节(0.5分)、触痛(0.5分)。

2)、考官指示考生做脾脏触诊(在被检查者人体上操作)(12分)

      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、平卧位触诊(5分)

        检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),然后左手绕过腹前方,手掌置于左腰部第911肋处,试将其脾从后向前托起(2分),右手掌平放于左上腹部,与肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,以手指弯曲的力量下压腹壁,直至触及脾缘(2分)。

C、侧卧位触诊(5分)

当平卧位触诊不到脾脏时,请被检查者取右侧卧位(1分),右下肢伸直,左下肢屈曲(1分),用双手触诊法操作:检查者左手掌置于被检查者左腰部第911肋处,试将其脾脏从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸,以手指的力量压腹壁,直至能触到脾缘或左肋缘(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   在临床上,常将脾肿大分为轻、中、高三度,请叙述如何分法。

答:深吸气时,脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大(1分);超过2cm至脐平线以上为中度肿大(1分);超过脐水平线或前正中线则为高度肿大,即巨脾。(1分)。)

 

41号题:患者男性,64岁,3年前因“结肠癌”手术治疗,术后情况可。近3个月乏力、纳差,消瘦、腹胀,来院检查。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在腹部体检方面除了肝、脾触诊外还应重点检查那些内容?(3分)

     考生答:腹壁视诊:腹部是否膨隆或凹陷,手术瘢痕情况(1分);腹部触诊有无包块(1分);腹部叩诊:有无移动性浊音(1分)。

2)、考官指定考生(在被检查者人体上)做移动性浊音叩诊操作。(12分)

   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

   B、叩诊手法、方法正确(10分)

叩诊自腹中部开始(1分),向左侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离开腹壁(2分),令被检查者右侧卧继续叩诊,使板指直至腹的最高点,叩诊呈鼓音(2分),当叩诊向腹下侧时,叩诊音又为浊音(2分),再令被检查者左侧卧,同样方法叩击(2分),这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音(1分)。

   C、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   叩诊胃泡鼓音区(Traube区)缩小或消失说明什么问题?

  答:可能由于左侧胸腔积液(0.5分),大量心包积液(0.5分)或重度脾肿大及肝左叶肿大(1分)等疾病,也可见于急性胃扩张或溺水者(1分)。

 

 

42号题:患者男性,49岁,习惯性便秘3年,近4天未解大便,突发腹痛,阵发性加重6小时,伴呕吐,来院急诊。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,结合本病例在腹部检查方面应重点注意查那些体征?(3分)

考生答:腹部视诊:腹部是否膨隆(0.5分),有无肠型及蠕动波(0.5分);腹部触诊:有无腹部包块(0.5分),腹肌是否紧张(0.5分),有无压痛和反跳痛(0.5分);腹部听诊:有无肠鸣音或肠鸣音是否亢进(0.5分)。

2)、考官指示考生做腹部听诊操作演示(在被检查者腹部指出听诊部位名称)和做腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊。(12分)
A
、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、腹部听诊操作演示(5分)

l         听诊方法、顺序正确(1分):

应将听诊器体件先暖和,然后置于腹壁上,全面地听诊各区,听诊顺序:左至右(0.5分),上至下依次听诊(0.5分)。

l         主要听诊部位选择正确(4分)

上腹部(0.5分)、脐部(0.5分)、下腹部(0.5分)、脾区听诊(0.5分)、左腹(0.5分)、左下腹(0.5分)、右腹部(0.5分)、右下腹部(0.5分)。(在做听诊演示时要指出各听诊部位名称)

 C、腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊(5分)。
①动脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分):

考生能指出在腹中部或腹部一侧,听到收缩期喷射性血管杂音,为动脉性杂音。
②静脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分):

考生能在脐周或上腹部做听诊演示,听到连续的啸鸣音,无收缩期与舒张期之分,常为静脉性杂音。

 D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)   何谓肠鸣音正常?亢进?消失?

     答;正常肠鸣音:每分钟4-5次(1分)。

肠鸣音亢进:每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(1分)。

肠鸣音消失:3-5分钟听不到肠鸣音(1分)。

43号题:患者男性,31岁,近1年来虽消瘦但精神好,此后,腹部逐渐增大,乏力,丧失劳动能力。自幼生活在血吸虫病疫区,今来院要求治疗。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,结合本病例在腹部视诊时应注意那些体征?(3分)

      考生答:视诊:腹部是否有膨隆,脐凸出否(1分);有无皮疹、出血点,瘢痕(1分);腹部静脉是否充盈,尤其是脐周腹壁静脉有无水母征(1分)。

2)、考官指定考生做侧卧位脾脏触诊和移动性浊音叩诊检查。(12分)

     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

     B、侧卧位触诊手法正确(5分)
双手触诊法操作:检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),检查者左手掌置于被检查者左腰部第911肋处,试将其脾从背腰部向腹部紧推(2分),右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直,与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸以手指的力量压腹壁,直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。

    C、移动性浊音叩诊检查:叩诊手法、方法正确(5分)

请被检查者仰卧位,双腿屈曲,叩诊自腹中部开始(1分),向左侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离开腹壁(1分),令被检查者右侧卧,使板指直至腹的最高点,再继续叩诊,叩诊呈鼓音(1分),当叩诊向腹下侧时,叩诊音又为浊音(1分),再令被检查者左侧卧,同样方法叩击(1分),这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)

A、腹部叩诊移动性浊音阳性,提示什么?(1分)

    答;提示腹腔内有游离液体(漏出液、渗出液或血液),量>1000ml.

B、腹水与巨大卵巢囊肿如何区别?(2分)

    : 巨大卵巢囊肿叩诊浊音在腹中部,不移动,尺压试验可阳性(1分);

        腹水移动性浊音阳性(1分).

 

44号题:患者男性,56岁,2小时前大便时突然跌倒,家人扶起后发现患者口角“歪斜”和步态不稳,即来院就诊。既往史:高血压病20年。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,为患者检查各项生命体征后,在神经反射检查方面应主要检查那些项目?(3分)

     考生答:神经反射检查:主要是深、浅神经反射(1分);锥体束病理反射检查(1分)和脑膜刺激征检查(1分)。

2)、考官指定考生做肱二头肌反射和膝腱反射检查,并能说出这些反射中枢区域和临床意义(在被检查者人体上操作)。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、肱二头肌反射(5分)

l         检查方法正确(3分)

被检查者前臂屈曲90度,检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上(1分),然后右手持叩诊锤叩击检查者左拇指末端指节,可使肱二头肌收缩,引出屈肘动作(2分)。(两侧检查要对比,只检查一侧扣2分)

l         考生口述反射中枢区域和临床意义(2分)。

反射中枢为颈髓反射5-6节(1分)。

临床意义:两侧腱反射不对称,是神经损害的重要定位体征。(1分)

  C、膝腱反射(5分)

l         检查方法正确(3分)

取坐位检查时(或坐于床边),使小腿完全松弛下垂而不着地(1分)(仰卧位检查时,被检者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展(2分)。

(两侧检查要对比,只检查一侧扣2分)

l         考生口述反射中枢区域和临床意义(2分)。

反射中枢为腰髓2-4节(1分)。

临床意义:两侧腱反射不对称,是神经损害的重要定位体征。(1分)

 D、检查结束,爱伤意识。(1分)

         态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)

  A、一侧大脑中动脉出血时,哪侧肢体瘫痪?为什么?

     答:对侧肢体瘫痪(1分),因脑神经交叉后支配对侧肢体(1分)。

  B、检查神经反射时应注意那些事项?

     答:要使被检查者肢体放松(0.5分),检查者叩击力量要均等,两侧要对比(0.5分)。

 

45号题:患者男性,31岁,30分钟前被汽车撞倒,“昏迷2分钟”,苏醒后,被人送医院急诊。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在完成呼吸、脉搏、血压等生命体征检查后,在神经系统检查方面主要检查那些内容?(3分)

     考生答:神经系统检查方面主要有:深、浅神经反射(1分);锥体束病理反射检查(1分)和脑膜刺激征检查(1分)。

2)、考官指定考生做腹壁反射和颈项强直测试检查,并说出其临床意义(在被检查者人体上操作演示)。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)             态度、语言(告知)、动作

  B、考生做腹壁反射检查演示(5分)

l         检查方法正确(3分)

被检查者仰卧,双下肢稍屈曲,使腹壁松弛,然而用钝头竹签分别沿肋缘下,脐水平及腹股沟上的平行方向,由外向内轻划腹壁皮肤(2分)。正常反应是局部腹肌收缩,应两侧对称进行检查(1分)。

l         考生口述腹壁反射意义(2分)。

上、中或下腹壁反射消失(排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下),分别见于同平面胸髓病损(上:胸髓7-8节,中:胸髓9-10节,下:胸髓11-12节)(1分)。双侧上中下部腹壁反射消失,见于昏迷和急性腹膜炎患者(0.5分)。一侧上中下部腹壁反射消失,见于同侧锥体束病损(0.5分)。

  C、考生做颈项强直测试操作(5分)

l         检查方法正确(3分)

被检查者仰卧,去掉枕头(1分),颈部放松,检查者左手托被检查者枕部,右手置于前胸上部,以左手力量托起枕部作屈颈动作检查,使颏部接近胸部(1分),重复1-2次(1分)。

l         考生口述颈项强直测试意义(2分)。

被动屈颈时如抵抗力增强,被检查者下颌不能接近胸部即为颈强直(1分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外,即为脑膜刺激征阳性(1分)。

D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)

  A、角膜反射、提睾反射属于何种反射?(1分)

     答:浅反射(1分)。

  B什么叫下运动神经元?受损时体检有什么发现?2分)

     答:下运动神经元由脊髓前角细胞、颅运动神经核及其发出的神经轴突组成(1分)。受损时体检表现为:肌张力下降,腱反射引不出,椎体束病理反射阴性(1分)。


46
号题:患者男性,8岁,春节走亲戚,该地区是“流脑”疫区。男孩先鼻塞、流涕,继而发热,测体温38℃,第三天突然寒战、高热,40℃,呈烦躁不安,诉:头痛,即来就诊。18分)

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为接诊医师,在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后,在做脑膜刺激征检查时主要有那些项目?(3分)

     考生答:脑膜剌激征检查主要有:颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。

2)、考官指定考生做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征测试,并说明其临床意义。(12分)

      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、颈强直试验 5分)

l         检查方法正确(2分)

检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前,左手作屈颈检查(1分),重复1-2次(1分)。

l         考生口述何为阳性及临床意义(3分)。

当使被检者被动屈颈时,如颈部抵抗力增强,即为颈部阻力增高或称颈强直(1.5分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性(1.5分)。

 C、布氏(Brudzinski)征测试(5分)

l         检查方法正确(3分)

被检查者仰卧(去掉枕头)(1分),双下肢伸直,检查者在右侧,右手置于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲(2分)。

l         考生口述何为阳性及临床意义(2分)。

当头部被动前屈时,双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性(1分)。提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等(1分)。

D、检查束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)  检查两侧跟腱反射(又称踝反射)不对称有什么临床意义?

      答:跟腱反射不对称是骶髓1-2节(1分)神经损害的重要体征(2分)。

 

47号题:患儿女性,10岁,鼻塞、流涕起病,继而发热,呈烦躁不安,患儿诉:头痛,第四天患儿突然寒战、高热(40℃),即由家属带领来院就诊。18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后,在做脑膜刺激征检查时主要有那几种检查?(3分)

     考生答:脑膜剌激征检查主要有:颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。

2)、考官指定考生做颈强直试验和克氏(Kernig)征测试操作并解释何谓阳性。(12分)

      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、颈强直试验 5分)

l         检查方法正确(3分)

被检查者去枕仰卧(1分),颈部放松,检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前(1分),左手作屈颈检查(1分)。

l         考生口述何为阳性(2分)。

当使被检者被动屈颈时,如颈部抵抗力增强,即为颈部阻力增高或称颈强直(1分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后,即可认为有脑膜刺激征(1分)。

 C、克氏(Kernig)征测试(5分)

l         检查方法正确(3分)

被检查者仰卧,检查者抬起被检查者一侧下肢,使髋关节屈成直角后,当膝关节也在近乎直角状态下(1分),检查者左手按住其膝关节,右手将被检查者小腿屈伸活动数次后,抬高小腿(2分).

l         考生口述何为阳性(2分)。

正常人膝关节伸膝可达135度以上(1分),若伸膝受阻,屈肌痉挛或疼痛为阳性(1分)。(注:若只检查一侧,漏了另一侧应叩2分)

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)  Chaddock征阳性,有什么临床意义?其病理机制?在什么情况下出现阳性不属于病理反射?

      答:这是椎体束病损时出现的一种病理反射(1分),其病理机制是:大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射(1分)。但1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善,也可出现这种反射,不属于病理反射1分)。

 

48号题:患者男性,67岁,患风湿性心脏病24余年,心房颤动10年,1年前心脏超声检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然摔倒,不省人事,来院急诊18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为急诊接诊医师,在完成神志、血压、心率、呼吸检查后,还需对面部、眼、肢体方面检查什么?(3分)

 考生答:面部有无面瘫(1分);眼:检查瞳孔(1分);四肢是否有骨折、运动障碍(1分)。

2)、考官指定考生做锥体束病理反射:巴氏(Babinski)征、Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。(12分)

      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、巴氏(Babinski)征5分)

l         检查方法正确(3分)

用钝头竹签沿患者足底外侧缘1分),由后向前至小趾跟部并转向内侧2分)。

l         考生口述阳性反应特征(2分)。

阳性反应为拇趾背伸1分),余趾呈扇形展开1分)

(注:若只检查一侧足底,遗漏另一侧应叩2分)

 COppenheim测试(5分)

l         检查方法正确(3分)

检查者用拇指及示指沿被检者小腿胫骨前缘用力由上向下滑压1分),并观察足趾位置变化(2分)。

l         考生口述阳性反应特征(2分)。

阳性反应为拇趾背伸1分),余趾呈扇形展开1分)

(注:若只检查一侧小腿,遗漏另一侧应叩2分)。

D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分) Gordon征的检查方法和意义是什么?

      答:Gordon征为检查时用手(以一定力量)捏压(被检者)小腿腓肠肌(中部)时足趾出现与巴氏(Babinski)征相似的表现(拇趾背伸,余趾呈扇形展开)2分)。

其意义为椎体束征阳性,代表上运动神经元损害。1分)

 

49号题:患者男性,67岁,患风湿性心脏病24年,心房颤动10年,1年前检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然倒地,不省人事,急诊入院18分)

考试与评分要点:

1)、考官问:你作为急诊接诊医师,在完成神志、血压、心跳、呼吸检查后,在神经系统方面要做那些检查?(3分)

 考生答:神经反射(1分);眼:脑膜刺激征(1分);锥体束病理反射(1分)。

2)、考官指定考生做锥体束病理反射:巴氏(Babinski)征、戈登(Gordon)征查,并口述阳性反应特征12分)

      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、巴氏(Babinski)征5分)

l         检查方法正确(3分)

用钝头竹签沿患者足底外侧缘1分),由后向前至小趾跟部并转向内侧2分)。

l         考生口述阳性反应特征(2分)。

阳性反应为拇趾背伸1分),余趾呈扇形展开1分)

(注:若只检查一侧足底,遗漏另一侧应叩2分)

 CGordon5分)

l         检查方法正确(3分)

检查者用手1分)以一定力量捏压被检者小腿腓肠肌(中部)2分)。

l         考生口述阳性反应特征(2分)。

阳性反应为拇趾背伸1分),余趾呈扇形展开1分)

(注:若只检查一侧小腿腓肠肌,遗漏另一侧应叩2分)。

D、检查结束,爱伤意识。(1分)                  态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)正常人能否出现巴氏(Babinski)征阳性

      答: 1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善,也可出现巴氏(Babinski)征阳性1.5分)1岁半以后如再出现阳性则为异常,提示椎体束病变1.5分)

 

50号题:患者男性,70岁,患“前列腺肥大”10年,一直用药物治疗。近来觉疗效不佳,排尿不畅,现已20小时未解小便,下腹胀痛,来院急诊18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为首次接诊医师,在腹部检查时用何种简单体检方法,可知是否有尿储留?(3分)

 考生答:下腹部膀胱区触诊(膀胱区有无饱满感)(1.5分),膀胱叩诊(1.5分)。

2)、考官指定考生做膀胱叩诊和肋脊角叩击痛检查。(12分)

      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、膀胱叩诊(5分)

l         叩诊手法正确(3分)

考生先暖和双手,然后以右手触诊下腹部有无饱满感1分),然后以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其他手指稍微抬起勿与腹部体表接触;右手手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指第二指节的前端,叩击方向应与腹部体表垂直1分)。叩诊时右手应以腕关节和掌指关节的活动为主。叩击动作要灵活、短促、富有弹性,叩击后右手应立即抬起(1分)。

l         叩诊操作正确(2分)。

一般以腹中线自脐下开始,扳指与腹中线垂直,叩诊逐渐向耻骨上方移动(边叩边移),直至鼓音转为浊音,即可能为充盈膀胱之上界1分),下腹两侧依同法叩诊1分)

采取措施排尿后再做叩诊检查,如浊音区转为鼓音则肯定为尿储留所致膀胱增大。

 C脊肋角叩击痛操作5分)

l         被检查者体位、肋脊点选择正确(2分)

嘱检查者采取坐位或侧卧位1分),肋脊点选择正确:第十二肋与脊柱夹角的顶点(1分)。

l         叩击操作正确(3分)。

检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处,右手握拳,用由轻到中等的力量叩击左手背1分),每叩1-2下,停一停,重复2-3次,同时问被检查者感觉1分),两侧均叩,进行对比1分)。

D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

(3)提问(3分)

      腹部听诊时,在腹中部听到一个血管杂音,如何区别动脉性和静脉性杂音?

答:腹中部听到收缩期血管杂音,与心搏一致的,为动脉性杂音(1.5分);静脉性杂音为连续性嗡鸣声,无收缩期与舒张期之分,且常出现在脐周或上腹部1分)

二、基本操作技能    25

1号题:患者男性25岁,拟行甲状腺次全切除术,请你作手术区消毒,穿手术衣、戴无菌手套(手术区消毒在医学模拟人上操作)(20分)

1)消毒区域(范围)正确(4分)

上至下颌、下口唇线(2分),两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝1分),下至两乳头连线1分)

(2)持消毒器械方法正确(2分)

手持消毒钳夹住消毒纱块,浸蘸适量消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)

自手术区切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区,先用2.5-3%的碘酊涂擦,待碘酊干后用70%酒精涂擦2遍,将碘酊擦净3分)。消毒毕,再用消毒液擦手11分)。

(4)穿手术衣(3分)

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;双手交叉提出腰带向对侧后,请他人帮助系结。(穿衣过程正确,但手术衣被污染则应扣1.5分)

(5)戴无菌手套(4分)    

打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处,右手对准手套5指插入戴好2分)。

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(2分)(如在戴手套过程中,手套被污染则被扣2分)

 (6)提问:戴湿手套的方法(3分)

答:手套内先盛放适量无菌水,使手套摊开,便于戴上。戴好手套后,将手腕部向上稍举起,使水顺前臂沿肘流下,再穿手术衣。

 

2号题:患者女性,45岁,胃癌。拟经上腹正中切口行手术治疗。假设你已完成术前刷手,现由你进行手术区消毒、铺无菌手术巾(手术区消毒在医学模拟人上操作)(20分)

 (1)消毒区域(范围)正确(4分)

上至胸乳头连线1分),下至腹股沟、耻骨联合1分),两侧至腋前线之间范围(2分)。

(2)持消毒器械方法正确(2分)

   手持消毒钳夹住消毒纱球1分),浸蘸适量消毒液1分)

(3)消毒方法正确(4分)

自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区3分)。(先用2.5-3%的碘酊涂擦,待碘酊干后用70%酒精涂擦2遍,将碘酊擦净)。消毒毕,再用消毒液擦手11分)。

 (4)铺无菌巾(6分)。

4块无菌巾,每块的一边对折少许2分)。以顺序(患者下侧、操作者对侧、患者头侧及操作者同侧)在切口每侧铺盖一块无菌手术巾(3分),盖住手术切口周围,然后用布巾钳将交角夹住1分)

(5)提问4分)

A、手术切口铺无菌巾单的原则是什么?(2分)

   答:原则是:除手术野外,至少要有2层无菌布单遮盖。

B、简述大单巾的覆盖范围。(2分)

   答:大单巾头端应盖过麻醉架,两侧和足端都应垂下超过手术台边30cm

 

3号题:患者男性,胃大部切除术后第二天,请你做清洁伤口换药(在医学模拟人进行操作)(20分)

1)准备过程正确(4分)

²        考生自身准备:戴帽子0.5分),戴口罩(0.5分),洗手(口述)1分)。

²        换药物品常规准备2分)

考官问:根据题意或视伤口情况,换药准备哪些必需物品?

考生答:无菌治疗碗2个(盛无菌敷料),弯盘1个(放污染敷料),镊子2把,剪刀1把,酒精棉球,生理盐水,无菌纱布或无菌贴,胶布等。(遗漏1项必需品叩0.2分)

(2操作、伤口处理正确(8分)。

²        取、开换药包符合无菌操作(2分)   如果不符合无菌原则不得分

²        伤口处理正确(6分)

用手取下外层敷料(不用镊子),再用镊子取下内层敷料(2分),与伤口粘住的里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去1分),然后用酒精棉球由内向外消毒12分),再覆盖消毒纱布1分)。

(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(2分);

(4)整个换药过程操作流畅正确(3分)。

(5) 提问       切口分类?(3分)

    答:分为三类:清洁切口(I类切口)1分)、可能污染切口(II类切口)1分)和污染切口(III类切口)1分)

 

4号题:患者男性,右肩胛部痈,切开引流术后24小时,现由你更换伤口敷料(在医学模拟人进行操作)(20分)

1)准备工作(4分)

²        考生自身准备:戴帽子0.5分),戴口罩(0.5分),洗手(口述)1分)。

²        换药物品常规准备2分)

考官问:根据题意或视伤口情况,换药准备哪些必需物品?

考生答:无菌治疗碗2个(盛无菌敷料),弯盘1个(放污染敷料),镊子2把,剪刀1把,酒精棉球或碘伏棉球,干棉球,纱布,引流条,生理盐水,胶布等。(遗漏1项必需品叩0.2分)

(2)操作、伤口处理正确(8分)。

²        取、开换药包符合无菌操作(2分)   如果不符合无菌原则不得分

²        伤口处理正确(6分)

先用手取下外层敷料(不用镊子),再用镊子取下内层敷料(2分),

正确使用2把镊子操作(3分)

由外向内正确消毒伤口周围皮肤(1分)。

(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(2分)

   用湿纱布贴于创面,外用纱布覆盖,包扎固定。(凡选用凡士林纱布覆盖创面者叩2分)

(4)整个换药过程操作流畅正确(3分)。

(5) 提问       健康肉芽组织的表现?(3分)

    答:健康肉芽组织呈新鲜粉红或红色1分)、颗粒均匀、分泌物少1分),触之易出血1分)。

 

5号题:患者男性,30岁,3小时前被埋在地里的铁钉刺伤右足底,已在社区诊所注射破伤风抗毒素。现来处理伤口(在医学模拟人上进行操作)(20)

1)准备过程正确(4分)

²        考生自身准备:戴帽子0.5分),戴口罩(0.5分),洗手(口述)1分)。

²        换药物品常规准备2分)

考官问:根据题意或视伤口情况,换药准备哪些必需物品?

考生答:无菌治疗碗2个(盛无菌敷料),弯盘1个(放污染敷料),镊子2把,剪刀1把,酒精棉球,干棉球,纱布,引流条,生理盐水,胶布、3%过氧化氢溶液等。(遗漏1项必需品叩0.2分)

(2)操作、伤口处理正确(11分)。

²        取、开换药包符合无菌操作(2分)   如果不符合无菌原则不得分

²        伤口处理正确(9分)

消毒伤口周围皮肤(3分)。

清除坏死组织,使伤口暴露,引流通畅。(3分)

3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口,然后用生理盐水冲净。(3分)

(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(2分)

(4) 提问    3分)  

   本病例伤口处理旨在针对那种特异性感染?为什么要用过氧化氢溶液冲洗?

  答:破伤风(1分)。破伤风杆菌是厌氧菌1分),用过氧化氢溶液冲洗可以防止局部出现缺氧环境1分)

 

6号题:患者男性,50岁,左腿开放性骨折后发生气性坏疽,进出该患者病房时,如何穿、脱隔离衣。(20分)

 (1)取衣(指挂在架上的隔离衣)、开衣、穿衣正确(4分)

手持衣领取下隔离衣,清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折,对齐肩缝,露出袖筒。右手持衣领、左手伸入袖内上抖,右手将衣领向上拉,使左手露出。同以上方法,再穿好右袖,两手上举,将衣袖尽量上抖,露出手腕。

(2)结领扣、腰带顺序及方法正确(4分) 

 两手持衣领中央,顺边缘向后扣好领扣,扎住袖口;解开腰带活结,双手分别在两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向后,用左手按住,右手抓住右后身衣正面边缘,同法,左手抓住左后身衣正面边缘,两边缘对齐,向后拉直并向一侧按压折叠,系好腰带。

(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确(10分)

²        解开腰带活结,再解袖口,在肘部将部分袖子上拉,尽量暴露双手前臂。(2分)

²        双手消毒:在消毒液中浸泡清洗,然后用肥皂擦手,在流水中冲洗3次。(4分)

²        解开衣领,一手伸入另一袖口内,拉下衣袖包住手,用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手,双手退出。(4分)

(4) 折叠衣服及挂衣正确(指下次还将使用)(2分)。

手持衣领,将清洁面反叠向外,整理后,挂放在规定地方。

在整个操作过程中,注意重要步骤的顺序是否正确,重要步骤(会造成污染)每颠倒1处叩1分。

 

7号题:患者50岁男性,颅脑外伤1天入院,昏迷,脉氧饱和度监测提示低氧血症,为通畅呼吸道,需清理气管中痰液,现请你施行电动吸引器吸痰术(在医学模拟人上操作)(20)

(1)操作前必需物品准备(2)

电动吸引器1台、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板、一次性手套若干等。(缺少一项换药必需品扣0.2分)

(2)装置吸痰器操作正确(4分)

接上电源,打开开关,检查吸引器性能是否良好,吸引管道是否畅通。

(3)模拟人体位正确(4分)

半卧或平卧,头转向一侧,若病人昏迷,可用开口器或压舌板帮助开启口腔。

(4)吸痰过程操作正确(10分);

²        操作者戴手套(2分)

²        折叠吸痰导管末端,吸痰管从鼻孔插入(或由口颊部插入)至咽部,当吸气时顺势插入气管,当导管插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰。(4分)

²        若一次吸痰持续时间<15秒,将吸痰管左右旋转,如此反复直到吸净,动作轻柔,操作流畅(4分)。

(5)提问:吸痰术注意事项(2)

答:严格执行无菌操作,吸痰管每次更换;吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况等。

 

8号题:女性病人60岁,口腔颌面部手术后1天,为进行肠内营养支持,现请你施行插胃管并经鼻胃管管饲(在医学模拟人上操作)(20)

(1)     必需物品准备正确(4分)

准备消毒的胃管和石蜡油1分),肠内营养液1分),50ml注射器1支(1分),过程中注意无菌操作(1分)。 

 (2)放置胃管时模拟人体位正确(2分)

模拟人半卧位或平卧位(有活动假牙应取下)。

 (3)放置胃管时操作正确、流畅(11分)

²        测量鼻尖至耳垂的距离,加上耳垂至剑突的距离,此即为胃管到达胃内应有的长度(3分)

²        清理鼻腔1分),石蜡油润滑导管1分),由一侧鼻孔缓缓插入1分),胃管达咽喉部时,告之病人作吞咽动作以利插入(1分)。缓慢插入胃管直至预先测量的长度或4555cm1分)。确定胃管位置后妥善固定1分)。

²        在确定胃管巳插入胃内后.以50毫升注射器吸取营养液,自胃管徐徐注入。(2)

4)提问:鉴定胃管插入胃内的常用方法?(3)

答: 1)可将胃管末端置于盛水碗内观察有无气泡逸出1分);

     2)试抽胃液1分);

     3)向胃管内注入空气,同时用听诊器于胃部听诊1分)

 

9号题:患者男性,24岁,1小时之前口服大量农药,来院急救。须立即洗胃,请你施行插胃管洗胃术(需戴无菌手套,在医学模拟人上操作)(20)

(1)、 必需物品准备正确(4分)

准备物品:胃管、石蜡油20ml、洗胃液5000ml1分),带皮囊漏斗的洗胃装置1分),开口器、压舌板、舌钳、量杯、污水桶等2分)。

    (2)、插胃管时模拟人体位正确(2分)

模拟人半卧位或平卧位(有活动假牙应取下)

  (3插胃管时操作流畅、正确(5分);

²        (清洁鼻孔)用石蜡油润滑导管,将裹有纱布的压舌板放于病人上下臼齿间,将胃管自口腔轻轻插入,胃管达咽喉部时,告之病人作吞咽动作逐步插入(2分)。

²        当胃管插入4555cm时,应检查胃管是否插入胃内。检查方法如下:试抽胃液或向胃管内注入空气,同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内,观察有无气泡逸出。 (3)

(4)洗胃操作正确(6)

²        洗胃时将漏斗放置低于胃的位置,挤压橡皮球,抽尽胃内容物。(1)

²        再举漏斗高举过头部3050厘米,将洗胃液(15000浓度的高锰酸钾溶液)慢慢到入漏斗约300500毫升。当漏斗内尚余少量洗胃液时,迅速将漏斗降至低于胃的部位,并倒置于水桶内,利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液和胃内容物。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。准确记录洗胃液名称及用量(4)

²        洗胃完毕.将胃管反折后迅速拨出,以防管内液体误入气管。(1)

(5)提问:胃管洗胃术适应证?(3)

答:催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。(1)

需留取胃液标本送毒物分析者,应首选胃管洗胃术。(1)

凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。(1)

 

 

10号题:患者男性,78岁,排尿困难,体格检查耻骨上区叩诊呈浊音,判断为尿潴留,由你作留置导尿术(取导尿包,在导尿模具或在医学模拟人体上操作)(20)

(1)患者体位及冲洗外阴部操作正确(3分);

²        模拟人仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。(1分)

²        用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。(1分)

²        翻开包皮清洗,并用干棉球拭干。(1分)

(2)戴无菌手套(2分)。

²        打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处,右手对准手套5指插入戴好1分)。

²        已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部向上翻至袖口上。(1分)

(3)消毒、铺巾正确(4分);

²        以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)或0.1%洗必泰的棉球,自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒,再自龟头向阴茎根部进行消毒。(2分)

²        用消毒巾裹住阴茎,露出尿道口。(1分)

4)插入导尿管操作正确(5分);

²        施术者站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指挟持阴茎,再次自尿道口向外旋转擦拭消毒?并将阴茎提起与腹壁成一定角度。(2分)

²        导尿管外端(用止血钳夹闭将其)开口置于消毒弯盘中,右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道,(男性约)插入1520厘米,(松开止血钳)见有尿液流出后再插入1-2cm即可。(3)

(5)留置导尿操作正确(3分);

    用两条蝶形胶布固定在阴茎背侧,再用细长胶布环形固定在阴茎上,切不可使胶布两端重叠,开口处应在阴茎背侧,以免阴茎水肿。

   也可采用(近端带充气套囊的)Foley乳胶导尿管,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅及气囊是否漏气,(成人一般用14号导管)插入后按导尿管标明的气囊容量 经侧管注气或生理盐水使气囊膨胀,以固定导尿管。

    在整个操作过程中,凡违反无菌操作者,叩5分,固定导尿管时将环形胶布重叠黏贴者叩3分。

6)提问:为男性病人导尿,为什么要将阴茎提起到一定角度?(3)

答:因为男性尿道较长,有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可减少尿道弯曲,方便导尿管插入。

 

11号题:患者女性,42岁,因患子宫肌瘤,拟行子宫切除术,术前准备,请你作留置导尿术(取导尿包,在导尿模具或在医学模拟人上操作) (20)

(1)患者体位及冲洗清洁外阴部操作正确(3分);

²        模拟人仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。(1分)

²         用肥皂液清洗患者会阴部。(1分)

²        翻开大阴唇清洗。(1分)

(2)戴无菌手套(2分)。

²        打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处,右手对准手套5指插入戴好1分)。

²        已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部向上翻至袖口上。(1分)