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宜阳县人民医院综合支付制度改革成绩

时间:2012/11/15 14:36:57 点击:

  核心提示:宜阳县人民医院建于1948年8月,是我县唯一一家“二级综合性医院”,担负着全县人民的医疗、康复、预防、保健、科研教学及公共卫生突发事件应对的重任。医院占地20亩,医疗用房1.5万平方米,编制床位350张,实际开放床位450张,现有职工500人(其中:硕士4人,本科156人;高级职称25人,中级职称1...

宜阳县人民医院建于19488月,是我县唯一一家“二级综合性医院”,担负着全县人民的医疗、康复、预防、保健、科研教学及公共卫生突发事件应对的重任。医院占地20亩,医疗用房1.5万平方米,编制床位350张,实际开放床位450张,现有职工500人(其中:硕士4人,本科156人;高级职称25人,中级职称146人),设有11个病区和25个门诊科室,拥有核磁共振、16排螺旋CT、进口西门子彩超、CR-X线机等大中型医疗设备90余台。2011年门诊病人18.3万人次,出院1.5万人次,业务收入6500万元,固定资产4000余万元。目前,医院正在进行整体迁建,新建县医院总投资2.5亿元,占地180亩,规划建筑面积73000平方米,设置床位1000张。2012年上半年已经完成一期工程58000平方米建设任务,病床达600张,年底实现整体迁建。

近年来,借助卫十一项目,在省卫生厅项目办、市、县卫生局指导下,我院积极探索医疗卫生体制改革,加强管理,强化服务,不断提高医疗技术和服务水平,得到了上级主管部门的充分肯定,得到了人民群众的信任和好评,先后荣获了省级医院管理先进单位老百姓信得过医院医政管理先进单位等荣誉。尤其是我院综合支付制度的改革,疾病分组管理、分类支付的探索,取得了初步成果,得到了卫生部、省卫生厅的高度重视和关注,多次到我院调研指导工作。20123月我院荣获省卫生厅卫十一项目综合支付制度改革先进集体。

一、立足实际,稳步推进

(一)健全组织,广泛宣传。201011月我院按照卫生局统一部署实行新农合综合支付制度改革工作,支付方式是:总额预付加绩效继付。付费方式的改变对医院的管理提出新的挑战,综合支付制度改革是一个全新的工作,没有成功的经验和模式。为了推进综合支付制度改革工作,我院成立了院长任组长,业务院长任副组长,医务科、护理部、信息科、农合办、妇产科、外科、骨伤科、内科、五官科、儿科等科主任任成员的宜阳县人民医院综合支付制度改革工作领导小组,专门负责综合支付制度改革的重大决策和日常工作。为确保医疗质量,我院还成立了质量控制领导小组,完善了质量管理体系,并结合我院实际,制定完善了具体的实施方案。同时,加强职工培训,使其熟悉了解综合支付制度改革的相关知识;制作宣传版面,加大宣传力度,要求病区医护人员把该项内容作为患者入院宣教重要内容之一,让患者明白综合支付制度改革病种的价格,诊治流程,真正做到让患者明明白白看病。

(二)确立目标,明确职责。我院确立的目标:一是规范诊疗行为,减轻群众负担,使医疗护理标准;二是加强监督检查,提高医疗质量,使医疗护理规范化;三是增进医患沟通,营造和谐氛围,使医患关系正常化;四是整合医疗资源,优化医疗支出,使诊疗工作合理化;五是实行绩效考核,提高人员待遇,使医生收入阳光化;六是增强责任意识,保障医疗安全,减少纠纷和事故发生。

为确保目标完成,我院明确了领导小组和专家小组的职责。领导小组职责:制定具体试点工作目标和相关管理制度,完善综合支付制度改革工作机制;对综合支付制度改革工作全过程实施宏观控制和管理;协调相关部门和人员提供实施综合支付制度改革所需的帮助,确保综合支付制度改革的顺利实施;定期召开专题会议,解决实施过程中遇到的困难,参与综合支付制度改革疾病分组付费管理经济效益的评价,负责纳入病种的价格谈判、价格调整;不断调整绩效考核方案;组织相关科室人员培训,技术指导并监督各科室工作开展;定期向上级领导小组及专家组报告综合支付制度改革工作开展情况及相关信息。专家小组职责:制定每个疾病不同分组的入选标准、路径跳转标准、治愈标准;转院病人的审核;分析讨论解决综合支付制度改革实施过程中遇到的问题,结合实施情况,对现有路径进行技术评价,提出临床路径文本的修订建议,在诊疗过程中不断优化临床路径,参与临床路径实施效果的评估与分析,使综合支付制度改革医疗质量标准更具有科学性;组织有关科室医务人员技术培训;负责本专业相关病种临床路径的实施和资料收集、记录、整理、评价、提高。

运行中不断完善质控体系,确定医院首席质控医师、首席质控护师,制定监管方案,明确院质控小组职责、院首席质控医师、首席质控护师职责、科室质控员职责。质量控制实行院科两级质量管理体系,成立了院科两级质控组织,设院科两级质控医师、院科两级质控护师。明确责任,细化管理,层层把关。

(三)健全机制,绩效考评。为了充分调动广大医护人员参与综合支付制度改革的积极性,我院广泛征求意见,不断完善和调整绩效考核方案,制定下发了《宜阳县人民医院关于调整综合支付制度改革实施方案》的通知,对低于病种付费定额标准,节余部分科室60%、医院40%;科室节余部分按主管医师40%,科主任10%,质控员10%,护士长10%,责任护士10%,其他医师10%,科室自主分配10%,用予科室内部奖励;超出部分科室负担40%、医院负担60%。由于奖励方案向基层倾斜,运行以来,效果较好。

(四)深化改革,优化路径。综合支付制度改革,提高医疗质量的核心是优化临床路径,规范医生行为,提高服务质量与效益,做到质量和费用有效性的统一。20095月,县项目办制订了《宜阳县常见病诊疗流程及诊疗路径》;201010月制定了40个病种的临床路径指南;20115月综合支付制度改革参考了DRGS理论,提出了疾病诊断相关组概念,把试点病种由40个扩大到55个,进一步完善了临床路径,并把55个病种分为ABC三类不同的情况,分别制订了55个病种的ABC三种路径,进行55个病种分组管理,解决了临床路径实施过程中出现的“纳入率低、退出率高、医疗质量下降”等固有矛盾。临床路径制定原则是按照每个疾病的诊疗规范,参照卫生部及卫生厅下发的临床路径指南,结合我院的实际,A路径的制定原则是相对固定的常规化、成熟、有效的诊疗流程,是考虑每种疾病大多都能纳入管理最优化的诊疗方案。 B路径的制定原则是考虑疾病诊断相关组诊断及治疗,包括一些伴发症、并发症的治疗,考虑的是每种疾病少数情况纳入管理; C路径的制定原则是:凡是不符合AB路径的纳入标准,治疗方案需做大的调整,诊断需修正的,并且伴有严重的并发症影响第一诊断的,可纳入C路径,按实际费用结算。每个路径的制定首先由医院执行科室讨论制定,经院路径管理委员会修改审核后,提交卫生局临床路径专家组审核,再由市专家组审核通过,经卫生局备案。我院目前试点病种188个(包括不同术式共196个),使用的临床路径已经过5次修订。所有第一诊断符合188个病种的病例,均纳入综合支付管理,严格临床路径纳入,这样避免了医务人员的随意性,提高了医疗质量。同时,开展优质护理服务,制定了与医师版配套的护理版临床路径、患者版临床路径,把188个病种临床路径医师版、护理版程序化,病友篇制定成彩页放在病人床头,融入于护理工作中,病人亦有主动参与的积极感,增进了医患关系,提高了患者满意度。

(五)完善平台,信息高效。我院高度重视综合支付制度改革医疗质量,质控组通过对归档病案及运行病历检查、病人出院回访、满意度调查等方式进行质量管理;审核各科病历,发现有路径外项目或路径内未执行项目,病程记录中又没写明原因的,将给予通报和处罚。

为便捷全面的掌握患者信息,在上级有关项目支持下,我院投巨资完善了信息系统,使临床路径变成程序化医嘱。我院已把188个病种(196个治疗方式)A/B/C临床路径导入信息系统,实行程序化管理。1、入口控制:所有病人必须先输入诊断才能开医嘱,而诊断符合188个病种的,则系统自动提示,强制执行纳入路径管理。2、执行过程中的控制:临床路径程序化时,严格划分临床路径诊疗项目归类属性。按项目属性分为医嘱类项目和非医嘱类项目;按每一个诊疗项目设置的时效分为长期医嘱和临时医嘱;按重要性把项目分为必选项和可选项,临床路径中必选项软件强治医生执行,可选项软件提醒医生执行。增加路径外医嘱,界面显示不同的颜色标识;减少路径必选项目时必须注明理由,每天系统强制评估,只有完成评估才能进入下一天,增减路径项目病程记录中要有原因分析。3、路径权限控制:每位医师均有进入A路径权限,但进入B路径或C路径需科室主任审核授权;不同病种间的路经跳转同样需要经过科室主任审核授权后,才能执行。出院时系统强制通过上级医师总审核后,方可出院。

信息系统可实现对所有医生纳入病种情况进行即时监管,并自动产出统计分析报表,实现即时监管,把握动态,及时督促,便于提高,使信息统计达到了方便、快捷、准确,实现了信息高效管理。

(六)强化质量,完善体系。在项目实施中,我院始终坚持以病人为中心,以服务为载体,以质量为核心的宗旨,制定了综合支付制度改革质量监管实施方案,医院与科室签订质量管理目标责任书,并细化了考评细则,实行量化考核。每月医院对科室进行考评,科室对每个医生进行考核。成立综合支付制度改革质量控制办公室,负责全面工作。质量监督考核小组对实施管理的病种每周检查一次,主要检查是否存在应纳入而未纳入情况,路径执行情况,主要质量指标完成情况,并在院内进行公示。每月召开综合支付制度改革工作质量反馈会,分析、点评运行中存在的问题,提出下一步改进措施,并对相关数据信息进行分析、通报和公示,检查结果作为科室和个人年终评先依据,考评结果作为个人晋升职称、外出进修学习的重要依据。

 二、持续监测,效果明显

(一)覆盖率大幅提高。按照分组分类综合支付制度管理设计,凡第一诊断符合188个病种的全部纳入路径管理,覆盖率大幅提高。截至1020日,纳入综合支付管理患者占同期出院总人数达到65.5%,纳入管理患者费用占同期出院总费用比重达到65.3%

(二)A/B/C路径控制合理。按照“大数法则”和疾病发病规律,全院临床路径A/B/C分组控制情况比较合理。运行以来,全院纳入A路径占70%左右,B路径占20%左右,纳入C路径占不足10%,基本符合纳入管理要求标准。

(三)医疗质量不断提高。纳入管理病例平均住院日减少1.2天,术前住院天数减少0.5天,床位合理周转;纳入管理患者医疗纠纷发生率为零;两周再住院率为零;治愈率99%;甲级病历率96.3%;危重病人抢救成功率98%,;住院患者满意度99%。纳入管理患者基本药物使用率在95%以上,高于未纳入管理患者;抗菌药物使用趋于合理,抗菌药物使用率符合规定标准;激素使用率明显减少。

      (四)费用得到有效控制,费用结构更加合理,随着病种覆盖增加,总费用处于可控状态。药占比下降,目前,纳入管理患者药占比控制在30%左右,明显低于未纳入管理患者。78月份全院次均费用控制在合理范围。

(五)患者明显受益。临床路径执行使病人得到合理规范化治疗。为保证病人得到的服务不缩水,我院对每位病人进行出院总审核。从运行情况看,临床路径必选项执行率达98%以上,保障了医疗质量。纳入管理病人实行定额收费,基本没有自费项目,较未纳入管理病例的实际补偿比提高了4-6个百分点。实行综合支付后,患者只需要支付自付部分,四月一日起,患者入院时只需签订两个协议,就可以安心住院治疗,减少了付费压力,使“先诊疗、后付费”工作得到更好落实。

(六)医护人员积极性明显提高。医院合理收费,患者明白看病,病人与医护人员之间的距离更近了;医护人员收到感谢信、锦旗增多了;医院收入构成趋于合理,2011年较2010年业务收入增加8.7%20121-8月份业务收入较去年同期增加33%;医护人员平均工资2010年、2011年、2012年分别为2032元、2362元、2850元。科室均有节余,节余资金按绩效考核方案分配到科室和个人,使医护收入阳光化,调动了医院团队积极性,形成争先创优良好局面。

(七)医院管理明显改善。院长:职工积极性提高,医院收入结构优化, 成本降低,效益提高,管理更科学;医务科、护理部监管更加有力;科主任、护士长的管理更加规范。

三、提高认识,促医院发展

(一)综合支付制度改革改变了长期以来按项目付费的模式,是医改的重要内容,势在必行。改革促使医院扎实开展质量管理、推动人事分配制度改革,成为公立医院改革的重要抓手。

(二)综合支付制度改革没有成功的经验。我们的改革成果,得益于上级领导和专家的支持、得益于坚持不懈的宣传学习、得益于各级各部门的协作配合。

(三)综合支付制度改革必须兼顾医院、医务人员和广大患利益的利益,实现多赢,这是改革的最终目标,也是改革成败的关键,在价格谈判时,必须合理定价。

(四)在改革初期,会遇到很多困难和阻力,只有硬起手腕推行,强化综合监管,才能促进改革不断深化,取得实效。

(五)基于电子病历基础的临床路径管理信息平台,为实现临床路径的严格执行,随时掌握信息动态,方便监督管理奠定了坚实基础。

虽然我院综合支付制度改革工作取得了一定的成绩,但我们深知,支付制度改革任重而道远,还有许多的困难和问题,亟待进一步探索和改进。下一步,我们将继续以综合支付制度改革为契机,解放思想,不断创新,促进医院管理水平再上新台阶!                           

作者:宜阳县人民医院 录入:星草忆霖 来源:原创
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